支气管肺炎支气管肺炎.ppt

儿科学,安庆市医药高等专科学校临床医学系儿科教研组,肺炎,【掌握】肺炎的分类、病理生理、临床表现诊断、治疗几种常见肺炎的特点,流行病学,儿科住院：肺炎占25%65%好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变换之际好发年龄：婴幼儿期,教学内容：一、分类,分类根据病理（形态）分类；根据病因学分类；根据病程分类；根据病情分类；典型与否；按医院内外发病,根据病理（形态）分类,大叶肺炎；小叶（支气管）肺炎；间质性肺炎,根据病因学分类,病毒：RSV、IFA、IFB、ADV3，7，11，CMV；细菌：肺炎双球菌、金葡菌、肺炎杆菌、流感噬血杆菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、链球菌、绿脓杆菌、军团菌；支原体：肺炎支原体衣原体：沙眼衣原体为主；真菌：白色念珠菌等；原虫：卡氏肺囊虫病、溶组织阿米巴；其他：吸入、过敏。,根据病程分类,急性：；迁延性：；慢性：。,根据病情分类,轻症：其它系统受累轻，全身中毒症状无；重症：其他系统受累重，全身中毒症状重，生命体征危象。,临床表现典型与否,典型性：肺炎双球菌、金葡菌、肺炎杆菌、流感噬血杆菌、大肠杆菌等；非典型性：病毒、支原体、衣原体、军团军等；传染性非典型肺炎（infectiousatypicalpneumonia）/严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）：新型冠状病毒、间质损害，传染性强、病死率高。,按医院内外发病,社区获得性肺炎（CAP）：无明显免疫抑制、院外发病、或住院48小时内发病；医院获得性肺炎（HAP）：住院48小时后发生的肺炎。,教学内容：一、分类二、支气管肺炎,支气管肺炎概述最常见的肺炎多发生于2岁儿童，四季均可发病营养不良、佝偻病、先心、低体重、免疫缺陷容易诱发,教学内容：一、分类二、支气管肺炎,支气管肺炎病因病理病理生理,病因,细菌：肺炎链球菌、金葡菌、肺炎克雷白、流感杆菌、绿脓杆菌病毒：RSV、ADV、流感、副流感病毒支原体衣原体常由呼吸道入侵，少数血行入肺,病理,充血、水肿、炎症细胞浸润肺泡小支气管、毛细支气管不同病原体造成的肺炎病理改变不同,病理生理,呼吸功能不全；毒血症；代谢紊乱；器官功能障碍。,呼吸功能不全,低氧血症：换气功能障碍（呼吸膜增厚）；低氧血症伴高碳酸血症：通气功能障碍（呼吸道阻塞）；,低氧血症、低血氧饱和度、高碳酸血症,心率、呼吸增快、呼吸辅助肌参与呼吸,鼻扇、三凹、点头呼吸、鱼口样呼吸、紫绀（血氧饱和度小于85%、还原Hb大于5g/dl、PaO2小于50，PaCO2大于50mmHg）,呼吸衰竭,毒血症,全身中毒症状；脏器损害。,代谢紊乱,代酸：有氧代谢、无氧代谢：；高热、进食少：酮症；呼酸：二氧化碳潴留；呼碱：婴儿代偿过度。,器官功能障碍,心衰；中毒性脑病；肠麻痹：（、毒素）吐、泻、腹胀、麻痹性肠梗阻、肠出血；休克、：微循环障碍。,PaO2,PaCO2,肺小动脉痉挛,心力衰竭,压,右心负荷,病原体及毒素,心肌炎,教学内容：一、分类二、支气管肺炎,支气管肺炎临床表现实验室检查鉴别诊断几种常见肺炎的特点治疗,临床表现,普通肺炎表现；重症肺炎表现；新生儿肺炎表现。,普通肺炎表现,发热：多为不规则热型、也可弛张热、稽留热，新生儿及度营养不良体温可正常或不升；咳嗽：早期干咳，极期反而减轻，恢复期湿咳；气促（RR4080/min）、呼吸困难吸气困难（鼻扇、三凹胸骨上下及肋间、点头状、鱼口状呼吸），呼气困难（呼气延长、呻吟）；湿罗音：肺底、腋下、脊柱两侧、深吸气末；实变体征（部分或整个肺叶受累）：呼吸运动、浊音、呼吸音减弱/支气管呼吸音。,新生儿肺炎表现,发热：可有可无；咳嗽：大多无；气促/呼吸困难：轻者无；湿罗音：一般无。,不吃、不哭、体温不升伴口吐白泡。,重症肺炎表现,心力衰竭；脑水肿及脑病；中毒性肠麻痹；休克/DIC,心力衰竭,烦躁不安、口唇紫绀、面灰；呼吸60/min；心率160180/min；肝脏肋下3cm；心音低钝/奔马律；可有少尿、无尿、水肿。,脑水肿及脑病,意识障碍：昏迷抽搐；中枢性呼吸衰竭（呼吸节律不齐）快慢深浅不一：潮式呼吸、间停呼吸（Biots）-呼吸暂停、叹息样呼吸、抽泣样呼吸、双吸气、下颌呼吸。,中毒性肠麻痹,呕吐（咖啡样）；腹泻（可血便）；腹胀、肠鸣音减弱/消失。立位腹部平片：肠腔扩张胀气。,休克/DIC,血压降低；脉搏速弱；肢端湿冷；皮肤粘膜、消化道出血。,实验室检查,血白分、CRP；病毒病原学；细菌病原学；肺炎支原体检测；胸片；血气分析；,血白分,WBC，N，核左移：细菌感染；WBC正常/降低：病毒、支原体、重症金葡菌、大肠杆菌感染。CRP：细菌感染,病毒病原学,病毒分离：可靠，阳性率高，时长，不能早期诊断；病毒抗原检测：免疫荧光法，免疫酶标法，免疫酶标组化法，可早期诊断；病毒特异性抗体测定：IgG：（急性期、恢复期双份血清），不能早期诊断；IgM：间接免疫荧光、酶联免疫吸附实验（ELISA），可早期诊断。,细菌病原学,培养：气管吸出物，胸水，脓液，血液；细菌成分抗原检测：如肺炎球菌多糖抗原对流免疫电泳、放免电泳、ELISA；抗体：葡萄球菌外层磷壁酸抗体。,肺炎支原体检测,培养：气管分泌物，数周；非特异性方法：冷凝集试验；特异性抗体：IgG（双份血清）-补体结合实验、间接血凝抑制实验等，IgM免疫荧光法、ELISA、明胶颗粒凝集法，可快速诊断；聚核酶链反应（PCR）。,胸片改变,肺纹增多；斑片（点）状影；大片影（叶段病变）；肺气肿；肺不张；肺门影大；液气胸。,血气分析,有缺氧、呼吸道梗阻、呼衰者可做。,并发症,脓胸：呼吸困难加重、呼吸运动减弱、语颤减低、叩呈浊音、呼吸音减低/消失、支气管呼吸音、气管移位、高热不退；脓气胸/张力性气胸：剧咳、烦躁、呼吸困难、青紫、叩呈鼓音/浊音、呼吸音减低/消失；肺大泡：突然呼吸困难；心包炎；败血症。,诊断,有无肺炎；判断轻重；有无并发症；什么病原体。,几种病原体肺炎临床特点,金黄色葡萄球菌肺炎；腺病毒肺炎；呼吸道合胞病毒肺炎；支原体肺炎。,金黄色葡萄球菌肺炎,年龄：新生儿、年长儿多见；流行特点：散发；中毒症状：急、重、速、驰张热、皮疹；呼吸表现：咳嗽、体征早；并发症多：脓胸、气胸、肺大泡，其他部位迁徙灶；胸片：晚、易变、多发性脓肿、肺大泡、脓胸、气胸；血白分：WBC、N；确诊：培养。,腺病毒肺炎,年龄：6M2Y；流行特点：冬季；中毒症状：急重、高热（稽留热）、病程长；呼吸系统表现：喘憋、哮鸣音、早期罗音，支肺/毛支；并发症：心肌炎、心衰、脑病；胸片：早、小片大片、胸膜改变、吸收慢（24W数M）；血白分：WBC正常/，L；确诊：培养、抗原、抗体。,呼吸道合胞病毒肺炎,年龄：2Y、尤其6M；流行特点：冬春季；中毒症状：急、体温可不高；呼吸系统表现：喘憋、呼气延长、哮鸣音，支肺/毛支；并发症：心肌炎、心衰；胸片：间质炎、小点片状影、肺气肿；血白分：WBC正常/，L；确诊：培养、抗原、抗体。,支原体肺炎,年龄：年长儿；流行特点：散发+小流行；中毒症状：起病缓，低、高热；呼吸系统表现：刺激性干咳、体征少，可喘憋、哮鸣音，；并发症：肺外损害较多，易忽视；胸片：肺门影大、支肺、间质炎、云雾状（叶段实变）；血白分：WBC正常，N可；确诊：培养、抗原、抗体。,鉴别诊断,支气管炎：无热/低热，咳为主，干罗音，肺纹多；支气管异物：吸入史，突然呛咳、气促、无热，迁延感染后有发热、湿罗音，如有肺气肿-呼吸音、鼓音；如有肺不张-呼吸音消失，浊音、语颤？；肺结核：原发综合征（肺门淋巴结结核）、粟粒性结核-体征少，接触史、PPD试验、胸片、血沉；,治疗（控制感染、改善通气、防并发症）,护理：重点是保持呼吸道通畅、及时清除鼻痂、鼻腔分泌物；对症：氧疗、退热，止咳、化痰、镇咳、平喘；抗感染；补液：不能进食或进食不足；激素（Dex0.5mg/kg/d）：严重中毒症状、毛支炎、重症；支持疗法（重、体弱、贫血）：输鲜血或血浆；重症肺炎的治疗。,抗感染,抗生素；抗病毒。,抗生素的使用,指征：细菌性，病毒性有继发细菌感染病原体未明，支原体、衣原体；原则：根据病原体选药（先培养+药敏），联合静脉，易透入下呼吸道，足量、足疗程（体温正常57d，症状、体征消失3d，金葡菌体温正常2w）,抗病毒药物,病毒唑：滴鼻、雾化、肌注、静点1015mg/kg/d；干扰素：500010000单位/kg/d5d，肌注或雾化；丙氧鸟苷：CMV感染；干扰素诱生剂：聚肌胞12mg，肌注，qod6d，双哌达莫：35mg/kg/d，分次口服5d。,补液：不能进食或进食不足,量：6080ml/kg/d（R、T、活动惊厥，适当增加）；性：生理维持液；速：5ml/kg/h-1d/kg/min；有心衰：量、钠、更慢。,重症肺炎的治疗,心衰的治疗；中毒性脑病的治疗；中毒性肠麻痹的治疗。,心衰的治疗,吸氧、镇静、清理呼吸道；强心甙：毒毛旋花子甙K：0.007mg/kg，稀释、静滴，612h可重复；西地兰：0.020.03mg/kg（2Y），0.030.04mg/kg（2Y）-首次半量、稀释、静滴，余下分2次肌注或静滴，次日心衰未纠正或有先心病用Digoxin维持量（化量的1/41/5）；地高辛：量为西地兰的2倍，用法同西地兰；降低前负荷（利尿）：速尿1mg/kg；降低后负荷（扩血管）：血压正常可用，酚妥拉明：0.5mg/kg/t（10mg）静滴q16h；硝普钠：2.55mg/kg/t加100m糖水以0.20.8g/kg/min。,中毒性脑病的治疗,纠正缺氧；减轻脑水肿；镇静止痉；纠正中枢性呼衰。,中毒性肠麻痹的治疗,禁食、胃肠减压、肛管排气；补钾；扩血管；激素。,练习,小儿肺炎病理生理变化中最重要的是1.机体缺氧2.酸碱代谢失衡3.毒血症4.脏器功能异常5.肺水肿小儿重症肺炎不同于一般肺炎之处在于1.稽留热2.肺部炎症范围广泛3.两肺广泛细湿罗音4.累及循环、神经系统等5.烦躁不安伴纳差,下列哪种情况符合小儿重症肺炎表现1.气胸2.脓胸3.肺脓肿4.败血症5.中毒性脑病急性毛细支气管炎的主要病原体1.肺炎双球菌2.肺炎支原体3.肺炎衣原体4.合胞病毒5.念珠菌腺病毒肺炎的临床特点1.年长儿多见2.喘憋明显而肺部罗音不明显3.高热而一般情况好4.咳粉红色泡沫痰5.夏季多见,治疗支原体肺炎的首选抗生素1.青霉素2.SMZco3.丁胺卡那4.红霉素5.阿莫西林呼吸道合胞病毒最突出的临床特点1.喘憋症状显著2.肺部功能残气量减少3.鼻翼煽动伴严重发绀4.肺部罗音不明显5.肺部