儿科学——小儿液体疗法.ppt

第四章儿科疾病诊治原则第三节儿童液体平衡的特点和液体疗法,11/22/2019,目的要求,掌握小儿液体疗法的计算原则。掌握小儿腹泻时液体疗法方案的制定（口服和静脉）。熟悉小儿体液平衡特点。熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理。熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用，新的ORS配方。,11/22/2019,一、小儿液体平衡的特点,体液是人体的重要组成部分，维持体液平衡，即是维持水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡，其依赖于神经、内分泌、呼吸、肾脏等系统的调节。,11/22/2019,一、小儿液体平衡的特点,儿童容易发生体液平衡失调的原因：1.器官功能发育尚未成熟；2.体液平衡调节功能差，易受疾病和外界环境等的影响；3.体液占体重比例较大；4.新陈代谢旺盛等生理特点。,11/22/2019,（一）体液的总量与分布,体液的组成：细胞外液和细胞内液年龄越小，体液总量相对越多。不同年龄的体液分布见表4-3。,11/22/2019,小儿体液平衡的特点,(一)体液的总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的）,11/22/2019,不同年龄组体液分布比例,血6%,间质37%,细胞内35%,间质20%,间质1015%,间质25%,细胞内40%,血5%,血5%,血5%,细胞内40%,细胞内40%45%,新生儿78%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,11/22/2019,（二）体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,细胞外液:Na+、K+、Ca2+、Mg2+；Cl-、HCO3-、蛋白质,细胞内液:K+、Ca2+、Mg2+、Na+；HPO42-、蛋白质、HCO3-、Cl-,11/22/2019,（三）水代谢的特点1、不显性失水多（为成人2倍）。2、水代谢旺盛：婴儿占细胞外液量的1/2；而成人则为1/7。3、消化道液体交换快4、小儿处于较快生长发育，每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育；5、水代谢调节功能较差：肾、肺。,一、小儿体液平衡的特点,11/22/2019,表4-4小儿每日水的需要量,11/22/2019,表4-5不同年龄的不显性失水量,11/22/2019,（一）脱水:,指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,二、水电解质平衡失调,11/22/2019,1、脱水程度,轻度脱水-失水量为体重的3%-5%(30-50ml/kg)中度脱水-失水量为体重的5%-10%(50-100ml/kg)重度脱水-失水量为体重的10%以上(100-120ml/kg),11/22/2019,脱水程度临床判定指标,婴幼儿脱水判定标准：精神状态皮肤粘膜干燥程度；皮肤弹性；前囟眼窝凹陷程度；眼泪；末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量。,11/22/2019,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,11/22/2019,口唇干燥、皲裂,11/22/2019,表4-6脱水的症状和体征,11/22/2019,2、脱水的性质：(根据血清钠离子浓度分为),等渗性脱水血清钠130150mmol/L低渗性脱水血清钠150mmol/L,11/22/2019,常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na呈比例丢失，血Na在130150mmol/L。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无量变化。,等渗性脱水,11/22/2019,常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na失水，血Na6.5mmol/L(治疗方法依赖血钾水平及临床症状的严重性),停止钾摄入,稳定细胞膜,将钾转移至细胞内,清除钾,停止高钾食物和饮料停止静脉注射含钾溶液停止摄入高钾或导致血钾升高的药物,10%氯化钙注射液1025mg/kg，静脉注射25分钟10%葡萄糖酸钙注射液50100mg/kg，静脉注射25分钟,碳酸氢钠注射液12mmol/kg，静脉注射510分钟胰岛素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg，持续静脉滴注2小时沙丁胺醇吸入剂（用2.5ml生理盐水雾化）,聚苯乙烯磺酸钠12g/kg，口服、鼻饲或直肠给药利尿药呋塞米12mg/kg，静脉注射或口服氢氯噻嗪1mg/kg，口服（最大剂量200mg）透析或连续血液净化（CBP）,11/22/2019,正常血清Ca2+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)Mg2+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者,低钙和低镁血症,11/22/2019,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,11/22/2019,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。,11/22/2019,（三）酸碱平衡紊乱,正常儿童血pH与成人一样，范围7.35-7.45人体调节pH在较稳定的水平的两个机制：理化或缓冲机制。生理机制。酸碱平衡是指正常体液保持一定的H+浓度。常见的酸碱失衡为单纯性（呼酸、呼碱、代酸、代碱）；混合性。,11/22/2019,代谢性酸中毒原因细胞外液酸的产生过多；细胞外液碳酸氢盐丢失。,11/22/2019,代谢性酸中毒分度:（正常PH:7.35-7.45）,HCO3-mmol/LCO2CPvol正常：22274060轻度：13183040中度：9132030重度：920,11/22/2019,临床特点：,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深大，(Kussmaulsbreathing)呼气凉、有酮味口唇樱红恶心，呕吐,11/22/2019,代谢性酸中毒的治疗,治疗：积极治,积极治疗原发病：缺氧、组织低灌注、腹泻等。用碱性药物（碳酸氢钠、乳酸钠等）增加碱储备，中和H+。,11/22/2019,（三）酸碱平衡紊乱,2.阴离子间隙阴离子间隙是主要测得阳离子与阴离子的差值。测得的阳离子：钠离子、钾离子。测得的阴离子：氯离子、碳酸氢根。,11/22/2019,（三）酸碱平衡紊乱,2.阴离子间隙(AG)阴离子间隙=Na+-（Cl-+HCO3-），正常：（124）mmol/L（范围：8-16mmol/L）AG增加提示代谢性酸中毒，但是，不是所有的代酸均有AG增高。AG降低在临床上较少见：肾病综合症。阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒的原因见表4-7,11/22/2019,表4-7阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒的原因,11/22/2019,（三）酸碱平衡紊乱,3.代谢性碱中毒：细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加原因：过度的氢离子丢失。摄入或输入过多的碳酸氢盐。由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加。呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，机械通气后，血PaCO2恢复正常，血浆HCO3-仍高。细胞外液减少及近端肾小管HCO3-的重吸收增加。,11/22/2019,（三）酸碱平衡紊乱,3.代谢性碱中毒临床表现：无特征性表现。轻度可无明显症状，重症者表现为呼吸抑制、精神差。有低钙时，可出现抽搐；有低血钾时，可出现相应的临床表现。血气分析：pH增高，PaCO2、HCO3-增高，低氯、低钾。,11/22/2019,（三）酸碱平衡紊乱,3.代谢性碱中毒治疗：去除病因。停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调。静脉滴注生理盐水。重症者予氯化铵静脉滴注。如同时存在低钠、低钾和低氯血症，必须在纠正碱中毒同时纠正这些离子紊乱。,11/22/2019,（三）酸碱平衡紊乱,4.呼吸性酸中毒原发于呼吸系统紊乱，引起肺泡PCO2增加所致。临床见于：呼吸系统本身的疾病。胸部疾病所致呼吸受限。神经-肌肉疾病。中枢神经系统疾病及呼吸机使用不当。治疗：原发病的治疗，必要时应用人工辅助通气。,11/22/2019,（三）酸碱平衡紊乱,5.呼吸性碱中毒由于肺泡通气过度增加致血二氧化碳分压降低。病因:心理因素所致的呼吸过度、机械通气时每分通气量太大、水杨酸中毒所致呼吸增加，也可见于低氧、贫血、CO中毒时呼吸加快。,11/22/2019,（三）酸碱平衡紊乱,5.呼吸性碱中毒临床表现：原发病所致的相应症状及体征。急性低碳酸血症可使神经肌肉兴奋性增加和因低钙所致的肢体感觉异常。血气分析：pH增加，PCO2降低，血HCO3-浓度降低，尿液常呈碱性。治疗：主要是原发病的治疗。,11/22/2019,（三）酸碱平衡紊乱,6.混合性酸碱平衡紊乱概念：有两种或两种以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统。治疗：积极治疗原发病。对高AG代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染、改善循环为主；经机械通气改善肺氧合功能后，代酸也可减轻或纠正。pH明显低下时应立即补碱。,11/22/2019,（三）酸碱平衡紊乱,7.临床酸碱平衡状态的评估评估指标：pH、PCO2、HCO3-PCO2、HCO3-的变化与PH的关系可从表4-8分析、判断。,11/22/2019,表4-8酸碱紊乱的分析方法,11/22/2019,三、液体疗法时常用补液溶液,常用液体：非电解质溶液：5%或10%葡萄糖液电解质溶液：氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠、氯化铵等。,11/22/2019,表4-9常用溶液成分,11/22/2019,口服补液盐（ORS）,1967年，其成分是氯化钠3.5克、碳酸氢钠2.5克、氯化钾1.5克和葡萄糖20克，加水至1000毫升（2/3张）。1984年更改为氯化钠3.5克、氯化钾1.5克、枸橼酸钠2.9克、无水葡萄糖20克加水至1000毫升.,11/22/2019,口服补液盐（ORS溶液）,WHO2019年推荐的配方为：ORS成分:NaCl2.6gNaHCO32.5g或枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖13.5g加水至1000ml其总渗透压为245mmol/L，改进的口服补液盐配方含有较少的葡萄糖和钠（原为311mOsm/l）。,11/22/2019,四液体疗法（FluidTherapy）,11/22/2019,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,液体疗法目的,11/22/2019,四液体疗法（FluidTherapy）,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。,11/22/2019,液体疗法的应用,11/22/2019,液体疗法的应用,11/22/2019,液体疗法的应用,11/22/2019,液体补充,累积损失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续丢失量：治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量：维持基本生理机能所必需的水分和电解质,11/22/2019,（一）补充生理需要量,生理需要量：热量、水、电解质。生理需要量可按简易计算表计算（表4-10）生理需要量取决于尿量、大便丢失及不显性失水。,11/22/2019,表4-10生理需要量的4种计算方法,11/22/2019,（二）补充累积损失量,依据脱水程度及脱水性质补充。液体量：轻度脱水30-50ml/kg，中度50-100ml/kg，重度100-120ml/kg。液体张力：低渗性脱水补2/3张含钠液；等渗性脱水补1/2张含钠液；高渗性脱水补1/5-1/3张含钠液；如判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。,11/22/2019,（二）补充累积损失量,补液速度：根据脱水程度，先快后慢。对于伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等张含钠液（生理盐水或2:1等张液）按20ml/kg（总量不超过300ml）于30min至1h内静脉输入，其余累积损失量于8-12h内完成。,11/22/2019,（三）补充继续丢失量,继续丢失量因原发病而异，每日可有变化。各种体液丢失的性质见表4-11.,11/22/2019,表4-11各种体液损失成分表,11/22/2019,液体疗法,途径：,口服,静脉,11/22/2019,口服补液,适应症：相对禁忌症:,中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。用于补充累积损失、继续损失可用于预防腹泻引起的脱水。,中重度脱水或呕吐剧烈者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者新生儿。,11/22/2019,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定(定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补(见尿补钾、惊跳补钙)。三观察:尿量(34小时增多)酸中毒(612小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复)一注意：输液中随时观察病情变化，予以调整。,11/22/2019,小结,小儿体液平衡特点常见体液代谢紊乱的类型小儿液体疗法方案的制定。补液治则：三定、三先、两