循证医学检索与医生的的核心技能.ppt

循证医学文献检索与现代医生的核心能力,四川省医学情报研究所四川省卫生信息中心研究员中华医学会西文生物医学期刊文献数据库/电子版编辑部副总编中华医学情报图书杂志编委刘德齐Deqiliu2003,主要内容,一、医生为什么需要循证医学检索技能？二、循证医学（EBM）文献概述三、循证医学文献主要资源简介四、如何检索循证医学文献证据五、如何评价检索到的循证医学文献证据,一、医生为什么需要循证医学检索技能？,1.医学知识的网络化海量化趋势：信息已经成为创新的主要资源；互联网已成为更新知识的主要通道；医学知识占了网络信息资源的30%左右，集中了现代科技的大部分知识，现代电子期刊和数据库都通过互联网传送，同时医学知识近十年来增长加速；2.现代医生标准的变化：世界各国医学教育和临床实践对信息素养（信息意识和检索能力）的高度重视和要求；,医生为什么需要循证医学检索技能？,3.经验医学的消亡和循证医学的兴起：临床经验需要不断更新，医学知识更新率加速，经验变得更加不可靠，医生需要不断了解和掌握最新的技术和各种疗法，应用于临床实践，循证医学实践已经成为现代医生的核心能力；4.对循证医学等高浓度高质量文献的依赖性加速，医生时间有限，获得需要文献的时间越来越短，以应对越来越多的临床决策(十分钟之内)，EBM文献的获得为这种需要提供了契机；5.医生需要学会批判评价文献，信息泛滥带来医学垃圾信息的剧增，目前发表的医学文献只有极少数对临床有用，医生必须从海量的医学信息中剔除信息垃圾，以获得真正有用的信息去更新自己知识和指导临床实践。,信息时代知识更新加速,循证医学的创始人DavidSackett教授曾指出：“多数医生从离开培训教育体系那天起，其知识就开始停滞不前，技能也开始过时。”资源：医学教育网,信息爆炸与信息泛滥：美国Massey大学的MarkStevenson教授指出：,全世界每天发表46篇RCT文献，每天进入Medline的医学文献就有1000篇，每天产生的生物医学文献高达6000篇；每年产生的医学文献高达300万篇，发表在近3万种期刊上；在1991年生物医学文献量翻番的时间为19年，而到了2001年，这个时间仅需20个月；发表的文献中并非都有用，只有不到1%的文献是缜密的临床相关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者过于粗制滥造，或者与临床应用毫不相关；互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质量的信息却往往不易找到。-resourse:MarkStevenson.Criticalappraisaloftheliterature.EpiCentre,IVABS,MasseyUniversity,PalmerstonNorthM.Stevensonmassey.ac.nzepicentre.massey.ac.nz/Portals/0/./227./Stevenson_critical_appraisal.pdf,循证医学信息的获取能力成为21世纪医生应具备的核心能力-Dr.GeraldS.Lazarus（美国中华医学基金会的顾问，北京协和医院的客座教授）,与患者和同行间沟通、交流的能力从计算机上获取信息的能力将基础科学应用于医学实践的能力在处理疾病时会考虑社区与社会有关因素的能力学会在工作中考虑医学伦理和专业精神结合的能力具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力感知自我能力和心理状况的能力,循证医学能力已经成为中国医标准-国家卫生部已将其纳入专科医师培训规定,3.掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力，可写出具有一定水平的文献综述或病例报道-第四条培训要求：国家卫生部专科医师培训暂行规定（征求意见稿）二零零六年二月十七日,美国排名第一的约翰霍普金斯大学医院（JohnsHopkinsUniversity）2001年医疗事故源于不恰当的文献检索著名的“霍普金斯悲剧”的警示,健康研究志愿者EllenRoche在JohnsHopkins大学2001年的死亡，已经很好地验证了卫生健康领域无效检索策略潜在的负面作用。作为该大学气喘与过敏中心的志愿者，她在2001年通过吸入途径被给予大约lg的六甲铵(hexamethonium)，几天后她死于进展性低血压合并多器官功能衰竭RamsayS。美国卫生与人类服务部人类研究保护办公室(OHRP)在承诺保证书中声明：关于JohnsHopkins的医疗事故，是对先前检索策略的不恰当引用；没有获得公开出版的有关六甲铵降压药与肺毒性的相关文献，而这样的资料很容易通过Medline数据库、互联网数据库等检索获得KennedyD。-RamsayS.JohnsHopikinstakesresponsibilityforvolunteersdeath.Lancet2001;358(9277):213-KennedyD.DeathatJohnsHopkins.Science10August2001:Vol.293.no.5532,p.1013DOI:10.1126,中国卫生部新闻发言人明确表态：肖氏反射弧手术的安全性、有效性在循证医学上证据不足。,医学大师与循证医学的感人故事,中山医科大学叶任高教授，我国著名内科大师，因消化道大出血于2003年12月20日在广州不幸逝世。他在弥留之际，忽然询问他的治疗医生给他输液的药是否有EBM证据-当得知否定的答案后，先生激动地说，“没有就不要用，你不拔针我就自己拔”，然后用力去拔输液针头，叶老的举动使在场所有人都受到极大震撼。“-最后一课,我国医务人员信息素养与国际标准相比尚有较大差距，亟需努力改进：,中国医务人员中绝大多数的医生还是按传统的医学模式行医；30%以上的医务人员对情报检索甚至科技查新一无所知；50%以上的医务人员对循证医学概念和理论的认识模糊不清；经常利用数据库或网络资源获取相关信息用于临床实践的仅限于少数具有高学历的人员-刘红军，梁颖医学图书馆如何发挥在循证医学实践中的作用首席医学网2006年04月24日,小结：循证医学的重要意义:,-在医疗方面，循证医学运用医学情报学、临床流行病学和卫生统计学等科学方法和技术，为复杂的临床问题提供可靠的最新的答案，从而促进医疗决策的科学化，提高医疗质量；-在教育方面，循证医学为终身教育及继续教育提供不断更新的知识，使医务人员能够不断获得医疗实践的信息，从而实现自我学习和提高，跟上时代的步伐；-在科研方面，循证医学能够为临床科研提供导向作用，并且促进临床科研方法学规范化，从而提高临床研究的质量。-在医疗事业管理方面，循证医学能够为卫生决策，合理地利用卫生资源提供科学的依据，使新药开发、医疗保险等更加科学化-知证决策。-对临床医生而言，EBM能帮助临床医生随时保持知识更新，与科学和时代同步。,二、循证医学（EBM）概述,1.EBM的定义,-“Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues”-Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone.,EBM的定义：循证医学是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据（科学发现-文献），同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出病人的治疗措施（临床决策）。-SackettDL,etal.Evidence-basedmedicinehowtopracticeandteachEBM.2nded,261pp,softcover,Philadelphia,Pa,ChurchillLivingstone,2000.,2009年，美国国立医学图书馆在确认循证实践为医学主题词的时候，为其定义为：,“这是综合最好的可应用的科技知识和临床经验，提供医疗保健的一种方式，使医生能严格评价研究资料、临床指南和其他信息资源，以正确地认识临床问题，应用最好的干预手段，并且再次评价医疗结果，以进一步改善医疗决策。Awayofprovidinghealthcarethatisguidedbyathoughtfulintegrationofthebestavailablescientificknowledgewithclinicalexpertise.Thisapproachallowsthepractitionertocriticallyassessresearchdata,clinicalguidelines,andotherinformationresourcesinordertocorrectlyidentifytheclinicalproblem,applythemosthigh-qualityintervention,andre-evaluatetheoutcomeforfutureimprovement.Yearintroduced:2009,2.循证医学（EBM）的历史轨迹,1992年-加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的循证医学工作组首次次提出Evidence-basedmedicine(EBM)概念，EBM一词第一次出现在世界医学文献中，核心内容是：培养医生解读医学文献的能力-Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA.1992Nov4;268(17):2420-5.1993年:CochraneCollaboration设立，英国的“NationalHealthServiceResearchandDevelopmentProgram”组织设置研究发展部，并在牛津大学设立研究中心，开始与全世界专家对各医学领域的随机对照研究进行系统性文献回顾评论，目前世界各地有13个国家、15个实证医学中心(CochraneCenter)在积极推动这个工作,循证医学（EBM）的历史轨迹,1996年，英国医学杂志BritishMedicalJournal首次指出循证医学为“临床实践的新模式”。SackettDL,etal.Evidence-basedmedicine:whatitisandwhatitisnt.BMJ,1996;312:71-2从1997年起Evidence-basedmedicine一词正式被美国国立医学图书馆列为医学主题词（MeSH）/mesh?term=Evidence-based%20medicine,循证医学（EBM）的历史轨迹,-我国1997年中国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式注册为世界第15个Cochrane中心;2001年起开始公开发行我国首份循证医学杂志-中国循证医学杂志；-国家卫生部卫生部专科医师培训暂行规定颁布：从2007年起，要求中国的专科医师必须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力”;-2009年卫生部临床路径管理指导原则（试行）明确规定：“医疗机构”的“医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则”,3.EBM的未来发展趋势,协助临床教学活动之进行协助临床服务共识的达成协助临床研究工作的进展协助医病关系的建构建立自我学习的机制提供病情说明的学术根据督促临床工作者重视成效测量从文献搜寻的过程之中获得关联性学习了解最新知识以提供最佳临床医疗保健服务分享与运用网络上的医学资源,4.循证医学文献主要类型,ClinicalTrialMeta-AnalysisPracticeGuidelineRandomizedControlledTrialSystematicReviewCaseReportsComparativeStudyControlledClinicalTrialMulticenterStudyConsensusDevelopmentConferenceValidationStudies,循证医学文献分类,ChristineWickman,MarieMonikKIB,EBM文献类型：欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组推荐的Medline数据库的EBM文献类型,出版类型（Publicationtypes）临床试验（Clinicaltrial）随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial）多中心研究（Multicenterstudy）荟萃分析（Meta-analysis）临床对照试验（Controlledclinicaltrial）欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组（EAHILWorkshopAlgheroJune7-9,2001）认为这些对限定文献的选定内容非常有用。,循证医学重要的文献分类：系统评价(SystematicReview)与Meta-分析,1.系统评价是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。2.Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。,循证医学重要的文献分类：,3.随机对照实验(RandomizedControlledTrial，RCT)是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。4.卫生技术评估(HealthTechnologyAssessment)是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。5临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline)针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见。,利用PubMed的SR过滤器（Limits的Subsets栏目内），我们可获得重要的系统综述（SR）文献,如何判断文献类型：,-通过Pubmed高级检索的限制（Limited）-通过Pubmed的文献类型揭示,Pubmed高级检索,Pubmed文献均有文章类型,复旦大学图书馆文检教研室,2019/11/22,复旦大学图书馆文检教研室,30,综述,Meta-分析,系统评价,From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.,综述、系统评价和Meta分析的区别（引自复旦大学教案）,5.循证医学证据质量分级,循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。-中国循证医学杂志2010年10期1128-1130。,目前国际通常采用的EBM证据分类,目前国际通常采用的EBM证据分类（牛津大学EBM中心）,循证卫生保健决策的“5S”信息服务模式：,加拿大McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授、结构式摘要与循证卫生保健的倡导者R.BrianHaynes医师提出了一种循证医学证据的结构“5S”模型（Studies/研究、Syntheses/综述、Synopses/摘要、Summaries/总结、Systems/系统），这位杰出的循证医学大师认为循证卫生保健的提供者和用户可通过这种成熟的“5S”信息服务，为各自关心的问题找到当前最佳证据。,Originalarticles,SystematicReviewCochranereviews,EvidencebasedjournalsEBM,EBN,EBMH,ACPJclub,ComputerizedDecisionSupportSystem(CDSS)计算机决策支持系统,“5S”循证医学信息资源,BMJUpdates+PubMedClinicalQueries,Evidencebasedtextbooks,UpToDate,DynaMed,ACPPIERBMJClinicalEvidence,研究Studies,综述Syntheses,摘要Synopses,总结Summaries,系統Systems,Haynes,R.(2006,November).Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the5Sevolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions.ACPJournalClub,145(3),A8-A9.,最新修订的6S模型（2009）,36,GRADE标准Source:GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)WorkingGroup2007(modifiedbytheEBMGuidelinesEditorialTeam,证据质量及其定义：高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变极低质量：任何疗效评估结果都很不确定,6.不同的临床问题需要不同的证据：,一般来说，治疗问题需要主要查找随机对照试验，特别是有关RCT的系统评价（SystematicReviews），而有关诊断检验的准确性的证据，就需找横断面研究(Cross-sectionalstudies)的证据，而不是随机对照试验；对于病因学的问题，则要对随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究进行评价；对于预后的问题，则要对队列研究、病例对照研究进行评价。,英国詹姆斯林德图书馆/JamesLindLibrary推荐的不同临床问题的级别分类,39,不同临床问题的推荐循证医学证据,牛津大学最新循证医学文献级别,7.注意证据的相关性：重视POEM，尽量避免DOEs,POEM：针对患者的证据(Patient-orientedevidenceThatMatters)/循证医学重视；死亡率/患病率/生活质量/有良好信、效度的诊断工具或检验手段等DOE：针对疾病的证据(Disease-orientedevidence)/循证医学避免病理学/药理学/病原学等,POEM：针对患者有意义的证据,POEM主要指死亡率、患病率和生活质量等针对患者的证据；而DOE文献主要指包括病理学、药理学和病原学等针对疾病的证据。例如:抗高血压治疗能降低血压是DOEs文献，而抗高血压治疗能降低患者的死亡率则是POEM文献。D.C.Slawason博士指出：13%的POEMs来自ACP杂志，每月仅仅有25-30篇，仅占2.6%的EBM文献，这就是POEM证实的金标准文献。我国的FEBM产品中涵盖ACPJournalClub（美国医师协会杂志俱乐部中97%的文献。）,POEMs与DOE的比较,转变观念(ParadigmShift),医疗方案由DOE转移到POEMPOEM(Disease-OrientedEvidenceThatMatter)就是结合最佳证据、临床专业和病人偏好的实证医学(EBM)，使我们能够对病人做出最好的医疗保健。,四川大学华西医院董碧蓉教授最近在北京一次讲座中提出过一个重要的问题。即在寻找最佳证据时应该寻求POEMs，避免DOEs。她提出一个观点：“DOEs充斥于医学文献，处处可见，但这类证据常引起误导，通常不成熟“并举了一个例子：”氨力农等非洋地黄类正性肌力药，虽然可以明显改善心力衰竭患者的血流动力学指标，但是可以增加病死率（POEM与DOEs矛盾）”,8.临床路径与循证医学的关系：,临床路径（ClinicalPathway，CP）和EBM都是我国近年来适应现代医学发展、提高医院运营效率和医疗水平、减少卫生资源的浪费，维持优秀医疗质量的两种途径。二者的目的一致的。而且其过程密切相关：CP的制定与执行过程都离不开系统地和及时地查阅EBM文献，CP的医嘱部分必须遵循EBM的原则。,卫生部临床路径管理指导原则（试行）（征求意见稿）(2009-08-02),第九条临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。,卫生部临床路径管理指导原则（试行）（征求意见稿）(2009-08-02),第十条医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识（Consensus）。制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。,9.循证医学开展步骤：本讲只牵涉前三步，第三步的评价仅仅涉及情报学情报，不涉及统计学和临床流行学评价,三、循证医学文献主要资源简介（PubmedEMBASECochranceLibrary),1）循证医学文献的主要资源分为三类：-原始研究证据-二次研究数据库-临床指南或会议共识-进行中研究和会议论文（灰色文献）,2）EBM证据来源原始研究证据：,美国的PubMed数据库荷兰的Embase数据库(EmbaseDatabase)英国的国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD),PUBMed：目前国际上公认的检索生物医学文献（包括循证医学）的权威性数据库/PubMed/,Pubmed位居世界顶级卫生网站第三名,国际上公认：没有一个EBM数据库可以等价于Medline！,大部分在线EBM指南都是经过谨慎的、必要的、学院式设计的。EBM数据库作为临床工具,现在依然是对Medline的补充而不是它的替代。现在没有一个EBM数据库可以等价于Medline。-网上循证医学资源51/index.php/%E7%BD%91%E4%B8%8A%E5%BE%AA%E8%AF%81%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E8%B5%84%E6%BA%90,我国科技人员国际论文数据,2005年12月6日在北京举行新闻发布会，公布我国科技人员2004年论文发表统计数据。国际论文数据取自5种在国际上颇具影响的检索工具：科学引文索引(SCI)工程索引(EI)科学技术会议录索引(ISTP)社会科学引文索引(SSCI)医学索引(MEDLINE)-/emsl/jl/scidevelopment.pdf,美国Duke大学医学中心的专家CrowleySD等（2003）认为：”77%的临床问题答案来自MEDLINE并且改变了47%的临床决策”。,Pubmed已经成为世界公认最权威的医学文献数据库，同时也是知识发现特别是循证医学的宝贵资源，临床医生可以从中了解医学知识并将其中重要的变化应用到他们的实践中，无须再去亲自阅读和综合成千上万篇期刊论文全文。其优点主要为：,为什么Pubmed是最重要的循证医学数据库？,1）它收录的全世界的EBM文献最多，最权威，例如它的EBM文献高达4，2000篇；它收录了美国最权威的EBM文献ACPJournalClub的97%的文献及CochraneDatabaseSystRev库93%的文献；它还包含了Embase的3000种杂志，得到包括欧盟在内的公认和推荐；,2）它揭示的EMB文献最为标准和规范；每篇文献都有文献类型和主题词的揭示；,3）专门为临床医生设置了临床询问（ClinicalQueries）来检索EBM文献；同时把检索系统评价（SystematicReviews）放在同一检索平台上，方便临床医生使用；最近还开发了AskMedline和“PICO”检索窗口医生可以使用自然语言和PICO模式快速检索循证决策文献；,它设置的askMedline搜索引擎（试用版）非常有用，可以采用自由语言提出临床问题.案例：IstheSerotoninAgonistsORsumatriptaneffectiveforpatientswithmigrainedisorder？,立即获得相关EBM文献232篇,可以立即阅读TBL（术语标记语言）形式的结论性意见（Conclusions）,它设置了PICO检索格式（试用版）完善了循证医学检索入口,获得27篇文献Meta分析,可以立即阅读TBL（术语标记语言）形式的结论性意见（Conclusions）,4）它的高级检索功能为不同级别的EBM文献设置了过滤器（Date;RCTs；SR;Guidline等），使检索者方便地根据临床问题的类型检索自己需要的相关的EBM文献；,5）它的“MyNCBI”功能可以过滤出综述、最新文献（近五年）和同行评议（F1000）等最好的临床研究文献；方便使用者检索出相关的EBM文献,6）它具有ATM功能（词语自动映射），能自动将检索者需要的自由词转化为准确的主题词，使不懂主题词的临床医生能较好地利用Mesh词语来系统检索相关EBM文献；,3）EBM证据来源二次研究数据库,Cochrane图书馆(CochraneLibrary)Ovid循证医学数据库BMJ的BestPractice美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库,Cochrane图书馆,4）EBM证据来源指南或共识,-临床指南（PracticeGuidline）：是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认，循证的指南最具权威性。首席医学网循证医学（四）2007年10月16日,国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。是最重要的循证临床实践指南数据库。/,美国卫生部及美国国立卫生院专家共识研发计划（NIHConsensusDevelopmentProgram）：NIH从1977年以来针对一些重大医疗卫生问题，组织专题讨论，形成代表医学界与公众的循证评价与科学最新进展文件，至2005年5月已有120多项，实际上是反映美国当代水平的一些专题指南（guideline）。/,5）EBM证据来源医学期刊:医学期刊是循证医学最重要的源泉,-循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。-美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。-Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。-循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。-循证卫生保健杂志（EvidenceBasedHealthCare）季刊，由英国出版。,ACPJournalclub是由美国内科医师学会出版的电子期刊，于1991年创办，为双月刊。定期筛选临床方面的100多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要,Bandolier,英国牛津大学于年创办的期刊，网络版始于年，月刊，可免费获取全文。Bandolier使用循证医学技术，对原始试验论文的综述进行系统综述，为医学专业人员或患者提供有关疾病，特别是治疗方面的科学依据。资源来源于York疗效分析公报，以及近年来Pubmed或CochranceLibrary收录的系统综述、Meta分析、随机对照试验、高质量的病例对照研究、队列研究等。,6）其他循证医学重要网络资源,-正在进行中的临床试验ClinicalTrails美国临床试验注册数据库（ClinicalT）/英国国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)（http:/www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx）CurrentControlledTrails是英国伦敦一个商用网站，该网站的mRCT是一个重要的医学各领域在研随机对照试验数据库http:/www.controlled-,SUMSearch（/）,该库由美国Texas大学卫生科学中心支持资助，该校临床信息学主任、内科副教授BobBadgett负责开发维护并提供免费服务的非赢利网站。为保证尽力限制因利益冲突产生的偏倚，Sumsearch主要从三个政府机构数据库检取医学证据，即美国的国家医学图书馆的Medline、NGC(NationalGuidelineClearinghouse)、和英国政府机构的DARE数据库取材。,TRIP数据库（）,建立于1997年，其目标是为医生提供“一站式”的信息服务，目前该网站收集了来源于75家期刊及网站的信息，其中包括Cochrane图书馆的系统评价摘要，Cochrane疗效评价数据库，BestBETS，Bandolier，BMJupdatas等，并与相关杂志和电子教科书进行链接。,TRIP数据库（）,BestEvidence是美国医师学院(ACP)的出版物ACPJournalClub(ACP期刊俱乐部)以及ACP和BMJ出版集团合作出版的EvidenceBased利用这一资源，临床医生可以了解并将医学知识的重要变化应用到他们的实践中，无须再去亲自阅读和综合成千上万篇期刊论文,ClinicalEvidence,BestPractice（简称BP)是由英国医学杂志（BMJ）出版集团推出的循证医学数据库。,BP整合了BMJClinicalEvidence中全部的研究证据，收录一千多种临床病症，三千多项诊断性检测，四千多篇诊断和治疗指南，以及一万多种的诊断方法。此外还嵌入了国际权威的药物处方指南以及患者教育内容。BestPractice能满足医学院校的教师教学，学生学习和实践的需求，同时为临床医生一站式地解答临床诊、治过程中遇到各种问题和疑虑。,康健临床决策循症数据库(ForeignEvidence-BasedMedicine,简称康健FEBM)的推出，解决了以上存在的现实问题，为临床医生带来了临床实践的福音。,作为自动快速抽取EBM文献的信息挖掘机，FEBM是我国目前最好的基于Pubmed和Open-Access医学资源的权威循证医学文献检索工具。康健FEBM开创了循证医学专业内的“第三代搜索引擎”的先河，同时实现了对药物的整合、PICO检索模式和国际疾病分类(ICD-10)检索等的引进。,北京康健世讯公司的最新循证医学知识库-中国人自己打造的EBM整合库,FEBM是基于PubMed的循证医学文献数据库，通过检索它不仅可以获得考克兰图书馆（CochraneLibrary）疗效评价文摘库（DARE)）中93%的文献，而且可以获得美国医师协会杂志俱乐部（ACPJournalClub）中97%的文献，内容全面丰富，可以说FEBM是国内临床路径知识更新的主要信息来源。FEBM的开发是在PUBMED数据中去整合、挖掘、分析、评价打造出适合国人使用的临床决策循证数据库，它拥有并超过了Pubmed的全部信息资源。,FEBM拥有的循证医学核心功能,1、FEBM能进行核心检索2、FEBM拥有PICO检索模式3、FEBM能迅速从检索结果找到高质量的证据文献4、FEBM拥有对文献客观评价功能5、FEBM强大的统计分析功能6、FEBM能对证据文献结论部分提取及翻译，系统检索导航,89,检索词自动转换功能，方便了不熟悉医学主题词（MeSH）的临床医生,LivercanerLiverNeoplasms,自动过滤不同临床问题所需证据文献-例如：相关治疗方法,ICD-10疾病分类导航检索：世界上首创的两种分类词语的自动转换检索系统，方便了临床路径在中国医院的积极推广,卫生部：慢性阻塞性肺疾病临床路径规定中指出：第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。,在FEBM中直接找到慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码（ICD-10：J44.001/J44.101）直接点击检索即可找到相关的治疗方法和诊断技术等,新颖的药物分类导航，方便临床用药的科学性和权威性,PICO检索：目前国际上最先进的EBM检索工具，Pubmed也仅仅推出了试用版,同样基于加拿大循证医学权威海恩斯教授的学术思想，打造中国人自己的不同临床问题的循证检索通道,可以直接阅读相关文献的摘要或结论部分,四、如何进行循证医学检索？,1)分析研究课题，形成检索要求2)选择合适的检索工具3)确定检索途径4)选定检索方法5)制定合适的检索策略，查找文献线索6)原始文献的获取,（一）实施循证医学应具备的基本技能,（1）能提出临床问题;能找到与之相应的信息资源；（2）能用计算机检索文献并作出情报评价;（3）能解释证据，特别是对证据的研究方法进行评价，批判性地阅读文献（严格评价）;（4）定量推理（quantitativelyreasoning）技能（统计学知识）;（5）能作临床决策分析。,英国要求临床医生在实际医学决策实践中亲自检索证据文献，要求医生（医疗卫生决策者）的具备的检索能力包括:,-能够针对决策问题的性质，确定应该检索的证据性质和相关的数据库；-能够独立检索Medline或EMBASE（荷兰医学文摘），并至少可以检出专业文献检索员能够检出的相关综述和原始研究的60%；-在进行Medline检索时，能够正确使用AND和OR的功能，针对医疗卫生服务的两个重要方面，制定出简单的检索策略:干预的种类；干预的特征和结果等能将检索结果下载到文献管理软件里，以备未来使用。-资料来源：-MuirGray唐金陵合著循证医学循证医疗卫生决策北京大学医学出版社2004年11月第一版112-113页,欧盟提出循证医学的核心技能：高效的文献检索加上严格的临床文献评估DoigGSandSimpsonF.Efficientliteraturesearching:Acoreskillforthepracticeofevidence-basedmedicine.IntensiveCareMedicine2003;29:2119-2127.EpubSep3,2003.,（二）EBM对文献检索有特殊的要求：,(1)检索结果要全面，不能遗漏有价值的文献（敏感性，sensitivesearch）；(2)检索到的文献要是那些科学可信，能够作为EBM所谓的“证据”的临床研究（特异性，specificsearch）;(3)全文的及时获得及有效满足是医学科研及临床的重要基础。循证医学不仅要求临床医师应善于查证和独立评估原始文献，给患者提供最佳治疗，而且还应了解某些治疗的真实效果尚未定论。,(三)如何检索EBM文献（重要的是检索文献）,1、提出问题(例子：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？)检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程非常重要且并不容易。一个好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。,临床问题的类型（Pubmed）,病因学（Etolilogy/Harm）诊断学（Diagnosis）治疗学（Therapy）预后（Prognosis）临床预测指南(Clinicalpredicationguides),一个理想的临床问题应包括下列四个要素(PICO国际模式)：,1）患者或人群(Population)-急性缺血性脑卒中病人（P)2）干预措施或暴露因素(Intervention)-抗凝剂(I)3）对比(Comparison)-不用抗凝剂(C)4）结局(Outcome)-改善临床预后(O),2.如何构建良好的问题？案例：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？,EBM检索策略的制定过程（例子：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？）,3确定检索策略（以PubMed检索为例）：分解词汇:确定检索策略的第一步是对所提出的临床问题进行仔细分析，将其分解为几个独立的词汇-检索词(AnticoagulantAgents；therapeuticuse；acuteischemicstroke；drugtherapy；OutcomesAssessment)。词汇转化:参考将要检索的数据库词典，选择与己分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化，主要是转化为医学主题词，利用PubMed的自动转换功能（ATM）（MeSH词：acuteischemicstrokeBrainIschemiaORStroke/drugtherapyMesh；AnticoagulantAgentsAnticoagulants）。,EBM检索策略的制定过程,词汇组合:根据需要采用AND，OR或NOT对词汇进行最佳组合，进行检索（(BrainIschemia/drugtherapyMeshANDAnticoagulants/therapeuticuseMesh)ANDOutcomeAssessment(HealthCare)Majr）。检索的限定:数据库为检索者提供了很多检索限定项目，可根据需要进行选择，如出版年限、出版类型等（Search(Stroke/drugtherapyMesh)ORBrainIschemia/drugtherapyMesh)ANDAnticoagulants/therapeuticuseMeshLimits:SystematicReviews,publishedinthelast10years44）。,PubMed检索获得44篇EBM相关论文,检索案例：来自澳大利亚皇家北岸医院的一个循证医学典型案例欧盟推荐,EBM题目：全身性感染患者是否需要激素治疗？-资料来源:DoigGSandSimpsonF.Efficientliteraturesearching:Acoreskillforthepracticeofevidence-basedmedicine.IntensiveCareMedicine2003;29:2119-2127.EpubSep3,2003.,寻找互联网信息资源,临床指南：PracticeGuideline（Consensus）系统综述：SystematicReviews（Metaanalysis）如何寻找证据？首先寻找可靠的系统评价或荟萃分析（SystematicReviews/Metaanalysis）其次寻找相关可靠的原始科学研究（RCT）目前正在进行的科学研究（Ongoingresearchprojects）,步骤一提炼临床问题提炼临床问题,临床问题的提炼最初检索词、备用检索词成功的文献检索,进一步精炼检索词,-Population：Adulthuman；Sepsis-septicshock/severesepsis（全身性感染患者）-Intervention:Steroids-methylprednisolone（激素/甲基强的松治疗）-Mortality（Outcome）（临床预后）-Comparsion（donotuseSteroids-methylprednisolone）（非激素/甲基强的松治疗）,整合临床问题：临床问题的修改过程,对于严重全身性感染/感染性休克患者，采用激素/甲基强的松治疗(与不用激素治疗对比)能否改善病死率？,临床问题的进一步提炼,确定2或3个关键词：Shock,Septic；Methylprednisolone；Steroids；drugtherapy；mortality由一般到特殊最初的检索词：sepsissteroids备用检索词：最初检索未得到有用结果或检索到过多结果检索式：(Shock,Septic/drugtherapyMeshORShock,Septic/mortalityMesh)AND(Methylprednisolone/therapeuticuseMeshORSteroids/therapeuticuseMesh)Limits:SystematicReviews,publishedinthelast10years9,步骤二选用数据库-PubMed检索（系统综述过滤器和临床查询系统）,利用PubMed的SR过滤器（Limits的Subsets栏目内），我们获得9篇重要的系统综述（SR）文献,PubMed临床查询（ClinicalQueries）主要供原始文献检索时使用。检索方法：选定一个临床问题（例如治疗问题）然后，分别进行高特异性检索（specificsearch)和高敏感性检索（sensitivesearch）,高特异性检索（specificsearch)，获得7篇EBM文献,高敏感性检索（sensitivesearch）获得54篇文献,步骤三改进检索词：利用Pubmed的MeSH库选用适合的Mesh词来扩大或缩小检索范围,医学主题词（MeSH）-供不同文献之间的相互引用-错误使用造成检索失败,Shock,septc-Sepsis(扩大检索)Sepsis-Shock,septc（缩小检索）,Shock,septic-Sepsis(扩大检索),改用检索式：(“sepsis”MeSHTermsOR“sepsis”AllFie