心律失常的药物治疗.ppt

心律失常的药物治疗,福建省立医院福建省心血管病研究所心内科林亚洲,前言,随着心血管疾病发病率的日益增长，心律失常的发病率也相应增高。近年来心律失常的治疗新进展主要是非药物方面的进展，包括除颤、起搏、射频消融、外科手术等。大部分心律失常仍需要药物治疗,前言,心律失常是心脏疾患的一种表现，在大多数情况下不是一种独立的疾病。心律失常可以有不同的疾病背景。抗心律失常治疗基本上不针对病因，在大多数情况只是一种对症治疗。为从根本上解决心律失常，应积极去除导致心律失常的病因。,前言,有些严重的心律失常，如恶性室性心律失常本身可能危及患者的生命，此时首要任务是尽快终止心律失常才可以挽救患者的生命。大多数心律失常的存在不会危及患者生命，但可能会使患者感到不适，此时治疗心律失常是为了改善患者的生活质量。,心律失常的治疗原则,主要取决于病人的情况，而不是心律失常本身取决于心律失常本身的重要性心律失常是否会引起严重的血液动力学障碍？心律失常是否会引起更严重的心电紊乱？取决于治疗目的取决于药物的副作用,要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,心律失常的治疗原则,心律失常的治疗目的,终止心律失常预防复发控制心室率,常用抗心律失常药物,类药物：Na通道阻滞剂，一般不影响房室传导。类药物对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特敏感，尤其是c类药物易诱发致命性心律失常，应慎用。代表药物：a奎尼丁、普鲁卡因胺，b利多卡因、苯妥英钠、美西律，c普罗帕酮、氟卡尼,类药物：-受体阻滞剂，可减慢房室传导。阻滞-肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由-肾上腺素能受体介导的心律失常。长期口服，对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌细胞的复极离散度，提高其致颤阈值，降低冠心病的猝死率,非选性-受体阻滞剂：同时阻滞1受体和2受体，不影响动作电位时限。心得安、艾司洛尔、索他洛尔、卡维地洛。选择性-受体阻滞剂：选择性地阻滞1受体，对2受体也有程度不同的阻滞作用，不影响动作电位时限。阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。,-受体阻滞剂的禁忌症：禁用于严重心力衰竭-NYHA级严重房室传导阻滞病态窦房结综合征慢性阻塞性肺病、支气管哮喘,类药物：K通道阻滞剂，延长心肌有效不应期，一般不影响房室传导。延长心肌细胞动作电位延长心肌细胞有效不应期有效地终止各种微折返因而能有效地防颤、抗颤常用药物：胺碘酮、索他洛尔、溴卞胺，新近开发的药物：依布利特、多非利特、氨巴利特。胺碘酮、索他洛尔具有多通道阻滞作用。,钙拮抗剂：阻滞钙通道，减慢房室传导。主要阻滞心肌细胞L型钙电流，抑制L型钙电流介导的兴奋-收缩偶联，减慢窦房结和房室交界区的传导，不影响动作电位时限。常用药物：维拉帕米、地尔硫卓,其它抗心律失常药物,腺苷、三磷酸腺苷：开放IK通道，缩短动作电位时限，主要用于终止室上速。严重的副作用为窦性停搏、房室传导阻滞阿托品：阻滞M2受体，缩短动作电位时限，适用于窦性心动过缓。洋地黄类：阻滞Na/K泵，缩短动作电位时限，用于终止室上速或控制快速房颤的心室率，适用于心功能不全者。,早搏与加速性逸搏心律的处理,房性早搏,房性早搏可见于器质性心脏病，但多见于非器质性心脏病。房性早搏的治疗原则：非器质性心脏病伴单纯性房性早搏，先去除病因，一般不需特殊治疗。症状明显者，选用-受体阻滞剂。伴有缺血或心力衰竭的房性早搏，随着原发病的控制，房性早搏往往可以减少或消失，因而不主张长期使用抗心律失常药物。对于可诱发出室上速、房颤的房性早搏，应给以治疗。,室性早搏的处理,不伴有器质性心脏病者：即使Holter检查可见频发室早或少数多形、成对、成串的室早，预后一般良好，从危险-效应比角度不支持常规抗心律失常药物治疗。有症状者，使用镇静剂或-受体阻滞剂治疗终点是缓解症状，而非室早的数目明显减少,室性早搏的处理,伴有器质性心脏病者：复杂室早（多形、成对、成串）伴有心功能不全者，预后较差首先治疗原发病，控制促发因素-受体阻滞剂急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心力衰竭等合并室早应紧急治疗。,加速性自主心律的处理1,加速性房室交界区自主心律：对于正常人：一般不作特殊处理合并器质性心脏病：积极治疗基础疾病，无效者，选用-受体阻滞剂洋地黄过量：停用洋地黄，给予补钾、利多卡因、苯妥英钠、-受体阻滞剂,加速性自主心律的处理2,加速性室性自主心律：是一种良性异位心律，多为一过性，患者可以耐受，一般无需特殊处理原有心功能不全者，可使症状加重。使用阿托品提高窦性心律，夺获心室，可终止加速性室性自主心律,心动过速的药物治疗,心律失常处理程序,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,窦性心动过速,成人在静息状态下，窦性心律的频率100次/分为窦性心动过速。治疗原则：寻找并去除引起窦性心动过速的原因。首选-受体阻滞剂。不能使用-受体阻滞剂者，选用维拉帕米或地尔硫卓。,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速首先试用迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）和腺苷也可选用阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、洋地黄（b）、。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a）。心功能受损时，选用洋地黄（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（）。控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑转复窦律：电转复效果最确实，成功率高，副作用小。心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特（a）、氟卡胺（a）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b）。顿服普罗帕酮600mg。心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）。目前新开发的类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等,室上性心律失常的急诊药物治疗,房性心动过速自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。按心功能不全进行综合治疗，对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。根治需进行射频消融。,室性心动过速,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,先明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图等。急诊情况下主要寻找室房分离的证据-室速室速：胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔或利多卡因室上速并差传：腺苷，维拉帕米或普罗帕酮等无法明确诊断：过去主张按室性心动过速处理，用利多卡因。现在看法已经改变，除电复律外，主张经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮。,血流动力学稳定的单型室速,血流动力学稳定的单型室速,可首先考虑药物转复利多卡因终止室速的疗效相对不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮心功能不好：首选胺碘酮或电转复警惕抗心律失常药物致心律失常作用：应用药物种类一般不要超过一种，当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复,持续性室速电复律程序.doc,多型性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。血流动力学稳定者应首先评价是否存在QT延长,多型性室速-（1）正常QT,多数可能有急性心肌缺血存在，尽早冠脉检查，除外冠脉狭窄或痉挛引起的心肌缺血治疗首先应尽快解决心肌缺血的问题，如心肌血运重建或药物控制心肌缺血，纠正电解质紊乱抗心律失常药物可用-阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损，则只能应用胺碘酮或利多卡因，并积极准备电复律,多型性室速-（2）QT延长,QT间期延长所致尖端扭转性室速（TDP）是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定的室速，偶亦可为持续性并演变为室颤，根据病因及心电图特征可分为A长间歇依赖性B肾上腺素能依赖性TDP两类，急诊处理病人前应先鉴别确诊,A长间歇依赖性-特点,常由药物、电解质紊乱或各种原因心动过缓引起心电图：在TDP发作前，常有长间歇与巨大U波，且TDP发作前心动周期呈长-短顺序规律性变化，且间歇越长，U波越明显，俟其达一定高度即促发TDPTDP频率一般较快，达160250次/分,A长间歇依赖性治疗,去除诱因、停用可疑药物、纠正电解质紊乱异丙肾素硫酸镁心脏临时起搏：首选治疗措施对TDP持续发作特别是伴心原性晕厥者：立即行非同步电击复律（200-300J）,B肾上腺素能依赖性TDP,本型系遗传基因突变所致，部分患者伴先天性神经性耳聋。幼年、青年期发病，病人常在运动、恐惧、剧痛、惊吓或情绪激动时发作晕厥，但亦可在安静睡眠时发作心电图特点为发作前QTU间期呈进行性延长，T、U波振幅呈周期性变化,B肾上腺素能依赖性TDP治疗,避免诱发因素、禁用延长QT药物，维持电解质平衡-阻滞剂：最有效药物，逐渐增量至最大耐受量钠通道阻滞剂：型长QT综合征钾通道开放剂或补钾并合用螺内酯口服左侧心交感神经切除术：、型病人永久性起搏支持下并用-阻滞剂治疗AICD（埋藏工体内自动复律除颤器）适用于使用上述方法后仍有晕厥发作者,心室颤动/心室扑动/无脉搏室速,心室颤动/心室扑动/无脉搏室速,心室颤动/心室扑动/无脉搏室速,心室颤动和心室扑动均属致命性心律失常，如不及时治疗3-5分钟内可致命室扑是室颤的前奏，而室颤是导致心脏性猝死的最常见心律失常室颤多见于有结构性心脏病的患者，尤多见于冠心病，亦见于无结构性心脏病的患者。可短阵或持久发作，复苏和治疗及时又恰当者，存活的可能大无脉搏室速亦相当凶险，临床处理与前二者相同,室颤室扑无脉搏室速处理程序.doc,急诊药物的选择-胺碘酮,胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有、受体阻滞作用。对室性及房性心律失常均有效具有血管扩张以及负性肌力作用，这种作用与剂量和推注速度有关胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作；减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮特别适用于心功能不全的患者，可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。,胺碘酮-适应症,主要是用于反复发作的持续室速/室颤（IIa）胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好它的主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上。ARREST试验后，原来在电除颤无效的情况下使用利多卡因增强除颤效果的做法已被胺碘酮取代（300mg，一次静注）对反复发作的室速，静脉胺碘酮在24小时内控制有效率达50%，48小时66.7%，72小时达70.8%,胺碘酮-适应症,胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷,胺碘酮-用法,负荷量加维持量：静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg。维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。如果心律失常很快控制且无复发，56小时即可减量。若控制困难，时间可适当延长，具体要根据病情决定，最大剂量头24小时可达2-3g减量的步距可为1.5mg/分-1.0mg/分-0.75mg/分-0.5mg/分。静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间,胺碘酮-再负荷,在治疗过程中可能出现已控制的恶性心律失常又复发的情况，这一般是因为减量过快或总剂量不够或维持量太小，需要进行再负荷。再负荷不能采取直接增加维持量的做法，如果心律失常发作不多，不重，可以采取口服负荷的方法。但对恶性室性心律失常来说，最好是静脉再负荷。再负荷仍然可以采用前述的用药方法，但总剂量一般较小，为原剂量的一半左右,急诊药物的选择-普鲁卡因胺,为I类抗心律失常药，具有抑制室性心律失常，改善电治疗的效果适应症：未明确诊断的宽QRS心动过速（IIb），转复各种室上性心律失常（改变旁道传导）（IIa）；控制快速房颤的室率（IIb）禁用于QT间期延长及尖端扭转室速,普鲁卡因胺-用法,20mg/min静点至心律失常消失、低血压或QRS增宽50%，或总量达17mg/kg。因其负荷量易出现中毒血浓度和严重低血压，因此不能用于心功能不全的患者，应用时需密切监测心电图和血药浓度,利多卡因-适应症,室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）血流动力学稳定的室速（b）不推荐用于无室早的AMI的预防静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）在室性心律失常治疗中，利多卡因作为次选药放在胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔之后,利多卡因-用法,心脏骤停时，只可静推。剂量1.0-1.5mg/kg，无效3-5分钟可重复，总量3mg/kg静滴用于心律失常转复后的维持。负荷量后可用1-4mg/min静滴。24小时后应减量（半衰期延长），以减少毒副作用心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量应当注意短期大量应用出现副作用的可能性很大，汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道,-阻滞剂-适应症,主要用于急性冠状动脉综合征（类），可减少急性冠脉综合征时的远期并发症，包括猝死。-阻滞剂可降低室颤的发生率在恶性心律失常急性期，少有报道单独使用-阻滞剂抗心律失常治疗，通常与胺碘酮联合应用，二者可能有协同作用，-阻滞剂可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者禁忌症：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重充血性心力衰竭、伴有支气管痉挛的肺疾病,-阻滞剂-用法,急性期目前多应用静脉制剂。阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），1