血浆置换.doc

_血浆置换（Pladma exchange，PE）是将人体内的致病物质或毒素从血浆分离弃去或将异常血浆分离后，经免疫吸附或冷却滤过除去其中的抗原或抗体，再将余下的血液有形成分加入置换液回输的一种技术。1956年血浆分离设备问世，1959年Waldenstrom应用于治疗疾病。 一、PE原理人体循环中的致病因子在一些疾病发病机制中起着重要作用，它可导致器官功能的损害，这些致病因子包括：（1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM；（2）沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；（3）过量的低密度脂蛋白；（4）各种副蛋白，如冷球蛋白及游离的轻链或重链等。（）循环毒素，包括过量的药物以及外源性和内源性毒性物质等。PE作用机制归纳如下：（1）PE可以及时迅速有效地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例。这是PE治疗的主要机制。PE对致病因子的清除要较口服或静脉内使用免疫抑制剂迅速而有效。（2）PE有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。（3）增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能。（4）可从置换液中补充机体所需物质。应该说明的是，PE治疗不属于病因治疗，因而不影响疾病的基本病理过程。针对病因的处理不可忽视。PE包括两部分，即血浆分离和补充置换液。血浆分离又可分为膜式血浆分离和离心式血浆分离。二、PE方法及技术要求（一）离心式血浆分离法。1、间断性离心式血浆分离。2、持续性离心分离。（二）膜式血浆分离目前已生产出各种类型血浆膜式分离器，它是采用高分子材料制成，膜孔径为0.2-0.4U，除血液的有形成份外都可以通过该膜，膜式血浆分离操作规程条件：（1）血流量100 ml/min左右。（2）跨膜压50mmHg。（）血浆分离速度30-50ml/min。（）血浆分离速度30-50ml/min。（4）必须在血滤机上进行。1、膜式单滤器血浆分离目前商业上有不少血浆置换装置及膜分离器可供使用，国内有些单位使用GambroAK-10血液透析机进行PE，临床上大部分血浆置换即是单滤器膜式血浆分离的一种；若合并肾功能衰竭，可将血浆分离器与透析器串联使用。2、膜式双滤器血浆分离（级联滤过）由于PE需要大量的白蛋白或其他血浆制品，因而提高了治疗费用，同时输入大量血浆也带来了上些副作用，故提出了双滤器血浆分离，这套装置需要经过二个膜滤器。3、血浆冷却膜分离（冷冻滤过分离法）用分离器将血浆分离出 ， 立即冷冻至 4便形成冷冻沉淀（冷凝胨），其中含有冷球蛋白、免疫复合物、补体、内毒素、纤维蛋白原等，这些大分子物质因不能通过滤过膜而被弃掉，而白蛋白及其它低分子量蛋白经37溶解后（复温后）可回输体内，由于冷冻滤过分离法不需要补充白蛋白，因次每次治疗可处理达10L血浆，并可获得明显疗效。4、膜式血浆分离与特异性免疫吸附偶联。5、其他分离方法：（1）膜式分离与离心分离偶联 ；（2）自身动脉-静脉PE。（三）PE具体操作方法（以我院为例）1、准备用物：AK-10单泵血透机、膜式血浆分离器、血路管、穿刺针等。2、建立血管通路：外周动静脉直接穿刺或中心静脉插管。3、NS 500 ml+肝素100mg预冲血浆分离器及血路管。4、上机（血流速不超过100ml/min），理想的BL100150ml/min。5、闭路循环3min，最大限度排除滤且内空气，发挥其最大有效滤过面积。6、调节上下滴速（置换液输入速度与血浆分离速度大致平衡）。7、观察生命体重（如遇凝血更换血浆分离器）。8、监视体外循环：（1）眼观检查（2）压力测定（3）凝血程度三、置换液（一）置换液补充原则经典的PE患者丢弃血浆量较多，为了保持机体内环境的稳定维持体内胶体渗透浓度避免发生威胁生命的体液平衡紊乱，置换液补充要考虑以下原则：1、等量置换，且血浆滤出速度与置换液输入速度大致相同，尽量避免血容量的波动；2、保持血浆胶体渗透压正常；3、维持水、电解质的平衡；4、适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降到临界水平以下；5、减少病毒污染机会；6、无毒性，不在组织内蓄积。（二）置换液的组成及应用PE所丢弃的血浆要以相当量的置换液补充，在国外置换液费用占PE费用用的70%。目前常用的置换液有以下几种：1、白蛋白溶液20%人类白蛋白制品，使用时用电解质溶液稀释成适当浓度，根据需要随意调整，一般使用4%-5%白蛋白溶液，也有人主张3%；若浓度大于6%，易出现高容量，小于2%会导致低容量，为了防止以上并发症，最好测定血浆胶体渗透压，正常值20-30 mmHg。我院采用5%白蛋白作为置换液，以一次置换血浆为例，白蛋白溶液配方大致如下：0.9%NS350ml+20% 白蛋白150 ml，5%GS350 ml+20%白蛋白150ml，0.9%NS400ml+20%白蛋白100ml，新鲜血浆500ml，该配方优点：（）输入体内反应少；（2）传播肝炎机会少。缺点：（1）不含免疫球蛋白；（2）不含补体及凝血因子。2、新鲜冰冻血浆（Fresh frozen plasmaFFP）FFP可作为置换液，新鲜血浆分离后，在-20C以下冻结，有效期1年，含有所有的血浆蛋白质，包括凝血因子，用前以37C水溶解。缺点：（1）增加肝炎，病毒感染机会；（2）大量输入可导致枸椽酸中毒和低血钙。选用FFP为部分置换液指征：（1）PE前，若PT及PTT值延长，PE结束时输2单位FFP；（2 ） 血中纤维蛋白原浓度低于125mg/dl和血小板计数下降；（3 ）微血管病性血小板减少症（含血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征患者），推荐全部选FFP，血浆代用品最大补充量只能为交换总量的 20 % 。置换量大时，应补充钾盐。3、晶体液晶体液与胶体液的比例为1:2，血浆蛋白在50g/L以下者，只能补充胶体液，对一周进行3次PE患者，其中至少有一组置换液应全部使用胶体液。四、PE处方（一）血浆容量的估算为了进行合适的 PE ，首先应估算患者的血浆容量（Plasma volume PV）。估算PV的公式如下：公式 PV=（1-Hct）(b+Cw)；其中：PV：血浆容量（ml），Hct：血细胞比容， w：体重（kg），b：常数。男性为1530 ，女性为864。C：常数，男性为41，女性为47.2。公式PV=0.065W(1-Hct) 其中：PV：血浆容量（L），W：体重（kg）Hct：血细胞比容，公式1较公式复杂，但计算结果较为精确。（二）、致病因子的分布容积及半衰期致病介质在血管内外的分布情况决定了单次PE治疗对其清除的效率。若主要在于血管内，分布容积小则易被清除。致病介质的半寿期决定治疗后浆浓度反弹的快慢以及PE治疗的间隔长短，表19-3列出了常见血浆蛋白的分布情况及半衰期。(三) PE治疗时致病介质的浓度变化考察单次PE，可以发现致病介质浓度随着置换量的增加而下降，但并非直线关系，而是在置换第一个血浆容量时下降幅度最大假设该物质仅分布于血管内，则1次交换全部血浆量(1个血浆量根据公式估算出来的PV就是一个血浆量，不同患者的1个血浆量可以不同)抗体水平下降，一次交换全部血浆量的.4 倍（.4个血浆量），抗体水平下降75%。可见，虽继续进行置换第二个血浆量，却只能使其浓度下降15%，因此通常PE仅置换一个血浆容量，最多不超过两个，有人统计，7-10天PE五次，可清除免疫球蛋白总量90%，临床实际进行PE治疗时，由于：(1)异常物质本身不断产生；(2)血管内外异常物质不断平衡，治疗结束后血管外物质向血管内转移速率1%-3%/h；(3)血浆容量的减少，所以异常物质减少程度低于理论水平。PE治疗后，血中降低的致病介质浓度重新升高的原因：(1)由于病因并未去除，机体将不断地生成该介质，并且还可能因其浓度偏低而刺激机体生成加速；(2)致病介质在体液中重新分布。总之，根据血浆蛋白动力学研究结果，血浆置换的频度决定于各蛋白的半衰期、在血管分布的百分比、在体内分容积、置换的血浆量及置换后各种蛋白成分的反跳（包括再合成和由淋巴系统或血管外间隙到血管内的再分布）的速度，因此，PE具体方案也不尽相同，下面选择常用PE治疗，3种疾病作一简介。五、适应症据文稿献报道，目前已扩大至200多种疾病使用血浆置换疗法，治疗范畴已涉及神经系统疾病、肾脏病、血液病、肝脏病、代谢性疾病、结缔组织病及移植领域。在下列情况下可考虑紧急：（）高粘滞综合征，有症状或体征提示可能并发中风或失明。（）多发性骨髓瘤合并高粘滞综合征或急性肾功能衰竭。（）血栓性血小板减少性紫癜并发肾脏及中枢神经系统，危及生命。（）毒蕈及其他与蛋白结合的毒物急性中毒。（）凝血因子抑制物浓度颇高而又需手术者（）暴发性肝功能衰竭。六、并发症是一种比较安全的治疗方法，并不是绝对没有危险，从轻微的不适到致死性并发症都可能出现，并发症的发生率约.，其中死亡率为人3000次治疗或5000患者，置换液选取用的并发症要较选白蛋白的为多，两者发生率为和.4。并发症除血液体外循环常见的并发症外，还有其特殊并发症。（一）电解质紊乱：使用白蛋白置换液时可发生低钙，低钾，低钙也可由枸椽酸抗凝引起，这是因为枸椽酸与a+螯合，使血中a+浓度降低所致，前者可在每500 ml白蛋白溶液中加入氯化钙ml 以及每升置换液加入适量的氯化钾及氧化镁。后者可将含水量有枸椽酸盐的血液回输速度减慢，静注适量钙剂。（二）血容量改变及心律失常、低血容量 由于置换液补充过慢及量少。、高血容量（）置换液中白蛋白浓度过高（6%）。（）置换液回输过快过多。、心律失常（）枸椽酸抗凝引起血a+ 降低。（）存在原发病。（三）感染：（）免疫球蛋白及补体的减少。（）合并应用免疫抑制剂。（）机体免疫功能低下。（）置换液补充增加病毒性肝炎的机会。（四）过敏反应：置换液中大量新鲜血浆、中异体蛋白等物质可引起变态反应。（五）体内某些物质的丢失：如凝血因子，某些酶和激素。（六）出血倾向（）过量使用抗凝剂（）原发病。七、P E新技术1、二级滤过法初级膜滤器截留分子量为300万道尔顿以上物质，次级膜滤器截留分子量10-50万尔顿以上的物质，这样第一滤器将血浆分离出来，分离后的血浆再经第二个滤器，将分子量在10-50道尔顿以上的物质分离出来弃去，其余部分血浆和血液有形成分一起回输体内，因此丢弃量极少，一般不需要可仅需要极少量的置换液。2、 冷滤过法：冷冻滤过分离法：用分离器将血浆分离出，立即冷冻至4 使形成冷凝沉淀物冷胶胨，其中含有冷球蛋白、免疫合物、补体、内毒素、纤维蛋白原等，这些大分子物质因不能通过滤过膜而被弃掉，而白蛋白及其它低分子量蛋白经37复温后可回输体内，由于冷冻滤过法不需要补充白蛋白，因而每次治疗可处理达10L血浆，并可获得明显疗效。3、热滤过法：该方法是为提高对血浆中低密度脂蛋白（LDL）的清除效率而设计的。已证实：从第一次血浆分离器分离出来的血浆，若先加温至40，再用离心法进行血浆成份的分离，则有助于LDL与HDL分开，从而可提高对LDL的清除率。4、肝素诱导体外LDL沉淀系统、HELP系统，HELP系统产生于