扶异科室会1216-指南篇.ppt

MMF狼疮性肾炎治疗的首选用药,吗替麦考酚酯（MMF）在狼疮性肾炎中的应用进展,朗生医药医学部,MMF的简介,扶异-安全高效的免疫抑制剂,MMF治疗LN学术地位,MMF治疗LN临床研究,抗细菌抗真菌,抗肿瘤药物,60年代,80年代,1997,2010,低毒的免疫抑制剂治疗自身免疫性疾病,骁悉在美国上市,扶异上市,MMF的历史,ribose-5p+ATP,GMP,PRPP,次黄嘌呤核苷酸（IMP）,DNARNA合成,MMF,IMPDH,PRPP合成酶,Guanine,HGPRT酶,经典合成途径,淋巴细胞,ribose-5p+ATP,GMP,PRPP,次黄嘌呤核苷酸（IMP）,DNARNA合成,IMPDH,PRPP合成酶,其他体细胞,MMF的作用途径机理独特,MMF的临床应用,肾脏疾病,皮肤科疾病,肾病综合症IgA肾病紫癜性肾炎等,移植,肝移植肾移植心脏移植,银屑病天疱疮等,狼疮性肾炎（LN）血管炎类风湿关节炎皮肌炎银屑病关节炎硬皮病间质性肺炎等,风湿免疫疾病,MMF的简介,扶异-安全高效的免疫抑制剂,MMF治疗LN学术地位,MMF治疗LN临床研究,学术地位,中华内科杂志.2006.45(11):965-966.,学术地位,中华儿科杂志.2010.48(9):687-690,学术地位,中华儿科杂志.2011.49(7):506-514.,学术地位,中华风湿病学杂志.2010.14(5):342-346.,学术地位,ACR关于LN筛查、治疗和管理的指南,兰德/加州大学洛杉矶分校方法系统性文献回顾专家观点是ACR在该领域推出的首部指南，内容涉及监测、治疗和患者管理。多领域包括风湿病、肾脏病及病理科专家参与了指南的指导。,ArthritisCareRes(Hoboken).012Jun;64(6):797-808.,CLASSIII/IV诱导治疗,或,A,C,A,C,或,B,MMF2-3g/d6个月，(美国黑人及西班牙裔首选MMF）联合静脉激素冲击3天，然后强的松0.5-1mg/kg/d，几周后逐渐减少至最小有效维持量,CTX联合静脉激素冲击3天，然后强的松0.5-1mg/kg/d，几周后逐渐减少至最小有效维持量,6个月,低剂量500mgIV/每2周X6（欧洲白人）,高剂量500-1000mg/m2体表面积静滴/每月X6,6个月,CLASSIII/IVLN(续),MMF6个月,CTX6个月,A,C,C,C,改善,未改善,改善,未改善,MMF1-2g/日或AZA2mg/kg/d+/-每天低剂量激素,CTX（低或高）联合激素冲击然后每天激素,MMF1-2g或AZA2mg/kg/d+/-每天低剂量激素,MMF2-3g/d6个月联合激素冲击然后每天激素,改善,未改善,改善,未改善,维持MMF1-2g/日或AZA2mg/kg/d+/-每天低剂量激素,利妥昔或钙调磷酸酶抑制剂联合激素,C,维持MMF1-2g或AZA2mg/kg/d+/-每天低剂量激素,利妥昔或钙调磷酸酶抑制剂联合激素,CLASSIII/IV新月体:诱导治疗,或,C,或,MMF2-3g/d6个月联合激素冲击，然后强的松1mg/kg/d,低剂量（白人）联合激素冲击，然后强的松1mg/kg/d,高剂量联合激素冲击，然后强的松1mg/kg/d,CLASSV伴肾性蛋白尿(3g/24h),改善,未改善,A,MMF2-3g/d6个月，联合激素0.5mg/kg/d6个月,MMF1-2g或AZA2mg/kg/d,CTX500-1000mg/m2/月X6联合激素冲击，然后强的松0.5-1.0mg/kg/d,学术地位,ArthritisCareRes(Hoboken).012Jun;64(6):797-808.,EULAR-初始治疗,或,A/A/C（）型A/A/C（）型,单纯型合并肾病性蛋白尿,MMF(1A+)联合糖皮质激素,小剂量静脉CTX联合糖皮质激素,MMF（MMF靶剂量为3g/d，6个月）联合口服泼尼松（0.5mg/kg/d）,CTX或钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）或利妥昔单抗建议作为替代选择或给予无应答者,有不良预后因素者（肾功能急剧恶化，大量细胞新月体和/或纤维蛋白样坏死），可使用相似方案,也可给予大剂量CTX(1A)或口服CTX。无不良预后因素者，或MMF/CTX是禁忌、不耐受/不可用时，可考虑AZA（2mg/kg/d）替代。AZA的使用与较高的复发风险相关。,EULAR-后续治疗,起始治疗改善的患者，后续治疗推荐较低剂量MMF（起始靶剂量2g/d）或AZA(2mg/kg/d）至少3年(1A)，同时联合小剂量泼尼松（5-7.5mg/d）。药物逐渐撤减，可首先尝试撤激素。如果起始MMF治疗有效，应持续应用MMF；若有妊娠考虑，在怀孕之前至少3个月应换为AZA。单纯V型患者可以考虑钙调神经磷酸酶抑制剂。,MMF已成为LN治疗的首选,2012,2011.4,2010,2006,ACR2011LN治疗指南EULAR2012LN治疗指南,LNKDIGO治疗指南,儿童LN诊疗指南SLE诊疗指南,MMF在肾内科专家共识,诱导期和维持期均为首选,一线用药,广泛接受,推荐使用,MMF的简介,扶异-安全高效的免疫抑制剂,MMF治疗LN学术地位,MMF治疗LN临床研究,MMF全球广泛应用治疗LN,高质量循证医学研究,1JAmSocNephrol.2009May;20(5):11031112.2AmJKidneyDis.2013May:61(5):710-5.3NEngLJMed365;20NEJM.ORGNovember17,2011.4Nephrology(Carlton).2013Feb;18(2):104-10.5Rheumatology(Oxford).2013Mar;52(3):480-6.,机理独特的高效免疫抑制剂。高度特异性抑制T、B淋巴细胞增殖；LN治疗指南推荐首选用药诱导期疗效等同或优于CTX维持期防复发优于AZA安全性较好，适合长期使用。生殖毒性小，肝肾毒性小，远期疗效更优。,MMF的特点小结,MMF的简介,扶异-安全高效的免疫抑制剂,MMF治疗LN学术地位,MMF治疗LN临床研究,生产厂家：成都天银制药有限公司（四川省首家美国上市的医药企业）全国代理：朗生医药,扶异,与进口产品具有相同的生物等效性,诱导缓解：成人推荐MMF起始应用剂量为1.0-2.0g/d，每天分两次空腹服用。激素起始剂量一般为0.8-1.0mg/kg/d。维持治疗：MMF维持剂量一般在0.75-1.0g/d之间，而此时激素维持剂量一般不超过10mg/d。儿童用量：MMF常用剂量为15-30mg/kg/d。如经济受限，诱导缓解可用CTX，维持治疗用MMF。,用药方法,吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识中华内科杂志2006年11月第45卷第11期儿童系统性红斑狼疮诊疗建议中华儿科杂志2011年7月第49卷第7期,用药时间,循证医学资料证实：患者接受MMF治疗超过24个月，复发率更低2,1.中华内科杂志.2006.45(11):965-966.2.Rheumatology(Oxford).2013Mar;52(3):480-6.,1常见不良反应是感染和胃肠道反应。药物监测（全血细胞计数)：第一个月：每周1次第二、三个月：每两周1次三个月以上：每月1次。如果发生中性粒细胞减少(中性粒细胞绝对计数小于1.3x103/uL)