抗癫痫药物的合理联合应用.ppt

抗癫痫药物的合理联合应用,早期的多药合用,理论基础：直觉性的理念小量的两种药物会比大剂量的一种药物更有效且毒性更低实际情况：当时的所有AEDs都有相当大的CNS毒性作用；没有针对不同发作类型的选药标准；没有个体化的最佳剂量方法：多药合用或多种药物特定剂量的组合：,多药合用的问题,长期毒性作用的叠加不良的药物相互作用难以评估单药的药效没有证据表明多药效果优于单药,单药治疗的优点,血药浓度监测的临床应用大部分新诊断患者可通过单药完全控制发作药物不良反应减少没有药物间不良的相互作用病人经济负担减轻在血药浓度监测下部分慢性癫痫患者的多药治疗转为单药后发作控制，智能改善,所有癫痫病人均单药治疗？,40%-60%新诊断患者第一种AEDs有效13%的患者用第二种药物后不再发作2%-3%的患者用第三种单药后不再发作20%-40%的患者经三种单药治疗仍不能控制,联合治疗实践的可行性,A药治疗A+B药治疗新诊断患者发作不能控制B+A治疗重新发作不再发作（A+B治疗）减去A药发作控制不再发作（继续B药治疗）,DPH与CBZ治疗新诊断伴或不伴继发性全身发作的部分性癫痫的观察,DPH(100)CBZ(100)第一年无发作46仍发作34仍发作33无发作473334第二年无发作15仍发作18仍发作18无发作16DPH+CBZ36第三年无发作8仍发作28,新型AEDs的优势,新型AEDs添加治疗使部分难治性癫痫发作控制较传统AEDs不良反应少，耐受性更好较少的药物相互作用抗痫谱广新的作用机制为合理的联合应用提供了药理学基础和实践的可行性,联合治疗需要思考的问题,理想的结果疗效单药，毒性单药协同作用的可能性：不同作用机制的联合作用避免不良药代动力学相互作用避免剂量相关的毒性反应避免特异质反应及长期不良反应,剂量相关不良反应与药物负荷相关,Derkers等人认为多药治疗的疗效和毒性总是与药物的负荷更相关，而与药物的数目无关药物负荷处方用量和固定用量的比率固定用量由WHO药物小组规定，指对成人适应症的每天平均用量：CBZ-1000mg/dVPA-1500mg/d某患者每日服用CBZ600mg,其CBZ药物负荷为0.6,联合用药时的药物负荷,成人CBZ单药治疗（400mg/d）药物负荷=0.4成人口服CBZ200mg/d（药物负荷=0.2）+VPA300mg/d(药物负荷=0.2)药物总负荷=0.4AEDs药物负荷相等时单药治疗与联合用药的毒性作用无差异,联合用药时AEDs的特异质反应及长期不良反应,AEDs的特异质反应及长期不良反应与药物负荷无关LTG+VPA皮疹发生率VPA+LTG胎儿畸形率单用LTG,AEDs之间不良相互作用,传统的AEDs之间以及与其它药物合用时通过肝脏P450酶发生相互作用PBPBMDPHCBZ诱导P450加速药物的代谢VPA肝酶抑制作用，减慢其它AEDs的清除（PBLTG）新型AEDs很少影响肝酶活性GBPPGB在尿中原形排出，没有药物相互作用LEV可被酶诱导药物轻度降低血浓度OXC可降低LTGTPMLEV血浓度，提高DPH的血浓度TPM轻度抑制DPH代谢，使DPH血浓度升高,什么时候开始联合治疗,治疗开始一种单药失败后一种以上单药失败后,开始治疗即联合用药,Decker等人随机选取130例未治疗的成人部分性发作患者，采用双盲方式分成两组一组CBZ单药治疗400mg/d，药物负荷=0.4另一组CBZ200mg/d（药物负荷=0.2）+VPA300mg/d(药物负荷=0.2)总药物负荷=0.4观察12个月,结果,疗效方面无明显差异神经毒性、神经心理评价、全身毒性无差异因不良反应退出者联合治疗组更少（14%VS22%）该结果似乎提示以药物负荷为基础的联合治疗可降低AEDs剂量相关的副作用,一种单药治疗失败后的联合治疗,约50%左右的新诊断癫痫患者单药治疗后发作不能控制单药治疗失败后23%-67%的医生转为多药治疗在美国对43位癫痫专家的调查结果，在第一种单药治疗失败后对特发性全面性癫痫100%的医生选择第二种单药治疗对症状性部分性癫痫98%的医生选择第二种单药治疗,一种药物失败后联合治疗,为了解决单药治疗失败后是联合治疗还是单药治疗的问题，Beghi等人对157例部分性发作伴或不伴继发全面性发作的病人进行了一项12个月、多中心、随机对照研究。结果两组12月的保留率：添加31%VS替换38%无发作率：添加16%VS替换14%不良反应发生率及因此而退出率:添加37%和6%替换51%和11%,一种药治疗失败后联合用药,在Glasgow数据库里有一种没有显著意义的趋势，即第一种AED治疗失败后，添加治疗比换用另一种单药更好无发作比率：添加26%替换17%严重不良反应：添加12%替换26%,两种单药治疗失败后联合用药,两种单药治疗失败后采用第三种单药治疗成功率在1%-3%50%的英国癫痫专家在第二种单药治疗失败后采用第三种单药治疗。,哪些药物联合更好?,目前可用于部分性发作的AEDs至少15种，理论上有105个两种AEDs联合的可能性目前已有大量的两种药物联合治疗的动物试验病人身上的两种药物联合的对照试验资料缺乏,LTG与VPA联合是较好的选择,有随机的对照研究资料表明VPA与LTG在治疗部分继发全面性发作方面有协同作用Brodie和Yuen观察345名服用单药（VPADPHCBZ）治疗无效加服LTG的病人尽管LTG的血药浓度相同，但原服用VPA组的病人添加治疗的疗效明显高于DPH及CBZ组Pisani等对20例先后添加VPA及LTG疗效不佳的13人，给予VPALTG联合治疗，尽管药物剂量和血药浓度较单药治疗时低，但仍有4人发作减少60%,根据AEDs作用机理的联合,不同作用机制的互补作用于离子通道的药物+作用于神经递质的药物LTG+VPADPH+PBLEV与所有AEDs联合,对于一种以上发作类型时,选择广谱AEDs（VPALTGLEVTPM）联合较窄谱AEDs（OXCPGB等）合适当已服用一种酶诱导作用的AEDs(CBZDPHPB)时，添加受其影响小的药物（TPMLEVPGB等）,避免药代动力学相互影响的药物联合,PB+VPACBZ+LTG避免作用机理相同的药物联合CBZ/OXC+LTG可增加中枢神经毒性，因同作用于电压依赖性Na+通道,两种药物联合治疗无效时,可尝试添加小剂量具有不同药理作用的第三种药或适量减少前两种AEDs的负荷再加第三种AEDs。三线药物（硫加宾氯巴占乙酰唑胺）可试用吡拉西坦用于添加治疗难治性肌阵挛癫痫。,根据AEDs作用机理联合用药存在的问题,虽然目前的研究资料表明根据AEDs作用机理选择两种AEDs的联合是有益的，且根据AEDs的作用机制将AEDs分类也很容易，但仍有许多问题有待解决。目前对癫痫发生和传播的机制还有待进一步了解AEDs在人体如何调整上述病理生理过程也不十分清楚某些AEDs还存在某些未被人们认识的作用机制,AEDs应用的总体策略,药物治疗的总体目标是既要控制发作，又没有不能忍受的不良反应及长期用药的后遗症理想的AEDs既要符合发作类型，又要符合癫痫综合症以及患者的年龄、性别、体重、精神病史、并存疾病、相伴的药物治疗和生活习惯如果药物有很好的耐受性，为了完全控制发作，可以增加到最大耐受剂量如果发作不能控制，有效范围内最低剂量即产生明显的副作用或发生特异质反应，可考虑换药,AEDs应用的总体策略,如果发作不能达到完全控制，可以添加另一种药物治疗添加治疗后发作完全控制，没有明显的不良反应，可以联合治疗两种AEDs单药治疗失败后，可以考虑联合用药，因为第三种单药治疗的成功率很小,AEDs应用的总体策略,在开始治疗前有频繁的发作，可能提示脑内存在病理灶，如皮质发育不良或海马萎缩在两种AEDs单药治疗或单药治疗后联合用药发作仍不能控制时，应及早考虑外科手术治疗，尤其是有大脑结构异常的患者（如颞叶内侧硬化）手术是有效的,早期开展联合治疗,有一些因素可能提示这些病人很可能预后很差成为难治性癫痫，因此早期即可开始联合治疗提示预后很差的因素包括：特殊的癫痫综合症、有病理改变、发作频繁、同时存在精神疾病、以前有FC史、有癫痫家族史等,利必通(拉莫三嗪）与皮疹,目录,拉莫三嗪相关皮疹概述皮疹的发生率引发皮疹的危险因素皮疹的处理,拉莫三嗪相关皮疹,皮疹是拉莫三嗪停药的最常见原因之一，也是最需要关注的不良事件拉莫三嗪引发的皮疹没有独特的形态，皮疹通常表现为斑丘疹皮疹通常在开始拉莫三嗪治疗8周内发生，停药后缓解。大多数皮疹是轻微的和自限性的。但是，曾罕见严重的、潜在威胁生命的皮疹，包括Stevens-Jonhson综合症（SJS）和毒性上皮坏死溶解（TEN）的报道。尽管停药后大部分病人可以恢复，但一些患者经历了不可逆性瘢痕拉莫三嗪相关皮疹机制目前尚不明确皮疹亦可是高敏综合征（HSS）的临床症状之一,利必通产品说明书,SJS与TEN,StevensJohnson综合征（SJS）死亡率5%皮损总面积占体表面积10%皮损较少融合性或脱离性中毒性表皮坏死松解症（TEN）死亡率估计为30%典型症状：总脱离率占体表面积30%大面积的坏死表皮,RoujeauJC,etal.NewEnglJMed1995;333:1600-1607,绝大多数拉莫三嗪相关皮疹发生在开始用药后2-8周德国不良反应注册机构数据显示，在新服用抗癫痫药物患者中，90%以上SJS和TEN病例发生在初始用药后63天内个别皮疹病例报道发生在延长时期（如6个月）治疗时间长短不能预测初次皮疹发生的风险,拉莫三嗪相关皮疹出现时间,利必通产品说明书MockenhauptM,etal.Neurology.2005;64:1134-1138.,拉莫三嗪相关皮疹出现时间,基于拉莫三嗪II期与III期临床试验数据，拉莫三嗪相关皮疹及因皮疹停药的风险率。,风险率HazardRate,皮疹因皮疹停药,MessenheimerJ,etal.DrugSafety1998;18(4):281-96,皮疹发生时间（天数）,目录,拉莫三嗪相关皮疹概述皮疹的发生率引发皮疹的危险因素皮疹的处理,GSK严重皮疹的定义,GSK使用一个更宽广的定义来收集临床试验中发生的严重皮疹任何皮肤反应导致住院治疗和拉莫三嗪的停药任何可疑StevensJohnson综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN）病例该定义有可能导致将临床上一些非严重皮疹归类为严重皮疹,MessenheimerJA.CanJNeurolSci.1998;25(suppl4):S14-S18.,拉莫三嗪癫痫临床试验中儿童与成人皮疹发生率,利必通产品说明书,(N=3378),(N=1081),不同抗癫痫药物的皮疹发生率（1/2）,基于3项临床研究的数据分析，结果显示，拉莫三嗪皮疹及因皮疹停药率与苯妥英、卡马西平相似。3项研究均无SJS/TEN及因皮疹住院病例出现。,Safetyreviewofadultclinicaltrialexperiencewithlamotrigine.DrugSaf1998;18:281-296,不同抗癫痫药物的皮疹发生率（2/2）,SANAD是英国一项多中心、开放、随机对照研究。1721例部分性癫痫患者，分别给予卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、加巴喷丁、或托吡酯治疗。结果显示，拉莫三嗪组皮疹发生率为3%，低于卡马西平组（7%）与奥卡西平组（6%）。,MarsonAG,etal.TheLancet,2007;369(9566):1000-1015.,抗癫痫药物相关SJS/TEN发生风险的估计值*,MockenhauptM,etal.Neurology.2005;64:1134-1138.,*实际的发生与每年抗癫痫药物的市场增长有关德国皮疹登记处1998-2001数据分析显示，90%StevensJohnson综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN）发生在开始服药后63天。新服抗癫痫药患者SJS/TEN发生风险为拉莫三嗪2.5/10000，苯妥英钠8.3/10000，苯巴比妥8.1/10000，卡马西平1.4/10000，丙戊酸钠0.4/10000。,严重皮疹发生报告与临床试验数据比较,*严重皮疹指因皮疹导致住院和拉莫三嗪停药或SJS或TEN。,严重皮疹(癫痫)0.8%,SJS/TEN.03,儿童发生率,严重皮疹(联合治疗癫痫):0.3%,SJS/TEN.02%,成人发生率,临床试验数据库,处方数据评估,人群风险定义,Low,Veryhigh,诊断准确性,No,Yes,确诊,Seriousrash*,SJSandTEN,诊断目标,GSK拉莫三嗪临床试验,德国皮疹登记处1，2,参数,1DataonFile.GermanRashRegistry1993-2005.2MockenhauptM,etal.Neurology.2005;64:1134-1138.,目录,拉莫三嗪相关皮疹概述皮疹的发生率引发皮疹的危险因素皮疹的处理,拉莫三嗪相关皮疹的危险因素,年龄16yearsofage,MessenheimerJA,etal.DrugSaf.1998;18:281-296.,一项英国多中心回顾分析，旨在评估按照厂方推荐减少拉莫三嗪起始剂量，对皮疹发生率的影响。1050例癫痫患者分为2组并给予拉莫三嗪治疗，1组给予较大起始剂量，另一组给予厂方推荐起始剂量（较小）。,LTG起始剂量对皮疹影响研究（1/2）,*EIAED：肝酶诱导抗癫痫药，如苯妥英、卡马西平、苯巴比妥、及扑米酮等。,WongIC,etal.AnnPharmacother1999;33:1037-42.,严重皮疹的发生率从1.5%降至0%起始剂量是皮疹发生的重要影响因素按照推荐起始剂量给药能够显著降低严重皮疹的发生率,WongIC,etal.AnnPharmacother1999;33:1037-42.,LTG起始剂量对皮疹影响研究（2/2）,严重皮疹发生率,LTG加量速度对皮疹影响研究,拉莫三嗪单药治疗最初5周内的平均剂量与因皮疹导致停药的患者比例,按照说明书的推荐加量速度能够降低因皮疹而导致停药的患者比例按照目前推荐的单药治疗剂量，前五周平均剂量应该为50mg/天,Drugsafety1998Apr;18(4),与丙戊酸钠联用时，低起始剂量拉莫三嗪显著降低皮疹导致停药率,一项多中心临床试验，117例丙戊酸钠控制癫痫疗效不佳患者，添加拉莫三嗪并逐渐增加剂量替代丙戊酸钠。组1：LTG起始剂量100mgqn组2：LTG起始剂量25mgqn组3：LTG起始剂量25mgqod研究表明，与丙戊酸钠联用时，拉莫三嗪较低起始剂量并缓慢递增剂量能够有效降低皮疹发生率。,BrodieM.J.,YuenA.W.C.,105StudyGroup,EpilepsyResearch26(1997)423432.,拉莫三嗪相关皮疹的交叉过敏性,一项回顾性分析，共入选988例接受拉莫三嗪治疗的癫痫患者。结果显示，有其他抗癫痫药物皮疹史患者发生皮疹风险显著高于无其他抗癫痫药物皮疹史患者（13.9%vs4.6，P0.001）。卡马西平和奥卡西平相关皮疹史患者，发生LTG相关皮疹风险分别为18.8%和27.3%。,HirschLJetal.Epilepsia2006;47(2):318-322.,目录,拉莫三嗪相关皮疹概述皮疹的发生率引发皮疹的危险因素皮疹的处理,皮疹的处理,提前与患者充分沟通皮疹发生的可能性，缺乏宣教可能导致皮疹发生后进展为严重皮疹出现皮疹的所有患者都应迅速被评估并立即停用拉莫三嗪除非确诊皮疹与此药无关当患者服用拉莫三嗪时，一旦出现皮疹或其他过敏症状（如发热、淋巴结肿大），应立即告知医师,GSK产品说明书,良性皮疹的特点和处理方式,良性皮疹的特征在数天内病情到达高峰，并在服药后10-14天内出现出疹，相互不融合，无疼痛全血细胞计数，肝功能，尿素氮，肌酐和尿常规都在正常范围内在这种情况下，拉莫三嗪应该减量，如果皮疹骚痒，可以使用抗组胺类和地塞米松监测病人情况，病情进展需立即停药可以使用低剂量缓慢加量重新服药,LorbergB.,Int.J.Neu