慢性肾脏病门诊患者贫血管理.ppt

慢性肾脏病门诊患者贫血管理,目录,PrevalenceofAnemiainChronicKidneyDiseaseintheUnitedStatesStaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.,贫血患病率随CKD进展升高,一项美国大型横断面研究，共纳入12077例成年慢性肾脏病患者.结果发现贫血的发生率随着肾脏病加重从8.4%升高至53.4%，贫血的治疗率明显增加，尤其是CKD期增加至43%。贫血诊断1年内16.5%的患者需要接受输血治疗。,VlagopoulosPT,TighiouartH,WeinerDE,etal.Anemiaasariskfactorforcardiovasculardiseaseandall-causemortalityindiabetes:theimpactofchronickidneydisease.JAmSocNephrol.2005Nov;16(11):3403-10,一项荟萃研究，纳入ARIC（15792例）、CHS（5201例）、FHS（2632例）、Offspring（3863例）等四项社区纵向研究的数据，进行分析。中位随访时间8.6年。结果提示：慢性肾脏病合并贫血较无贫血患者，复合终点增加70%，心梗/致死性冠心病增加64%，卒中增加81%，全因死亡增加88%,CKD合并贫血较无贫血患者风险比,CKD患者合并贫血全因死亡率增加88%,FurthSL,etal.TheassociationofanemiaandhypoalbuminemiawithaccelerateddeclineinGFRamongadolescentswithchronickidneydisease.PediatrNephrol.2007Feb;22(2):265-71.,一项多中心横断面研究研究对象，纳入1118岁的CKD患者23例，平均GFR为5127ml/min/1.73m2(0.850.45ml/s/1.73m2研究结果显示：贫血与加速GFR下降有关。贫血组GFR每年多下降8.2ml/min/1.73m2结论：贫血患者肾功能下降的进展更快。本研究提示贫血是CKD进展的独立危险因素。提示我们从CKD早期开始进行干预，治疗贫血。,GFR年下降(ml/min/1.73m2),贫血加速CKD进展,目录,血红蛋白100g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESA治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESA,国内外指南对CKD门诊患者贫血治疗的推荐,CKD非透析成年患者Hb10g/dL时可以启动ESA治疗,KDIGO,中国专家共识,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）KDIGO2012,JungersP1,ChoukrounG,OualimZ,etal.Beneficialinfluenceofrecombinanthumanerythropoietintherapyontherateofprogressionofchronicrenalfailureinpredialysispatients.NephrolDialTransplant.2001Feb;16(2):307-12.,EPO早期治疗组肌酐清除率的下降速度低于对照组,EPO早期治疗延缓CKD进展,一项回顾性研究中，调查了EPO和患者的CKD进展速度的影响，其中EPO组20人，在接受肾脏替代治疗前已经接受了EPO治疗，治疗靶目标Hb11-12g/dl。对照组共43人，直到肾脏替代治疗开始为止，都没有接受过EPO治疗。其余治疗完全相同。随访至开始肾脏替代治疗。研究结果显示：治疗开始时，两组间的血清肌酐值及肌酐清除率无显著差异。EPO早期治疗组肌酐清除率的下降速度低于对照组,JungersP1,ChoukrounG,OualimZ,etal.Beneficialinfluenceofrecombinanthumanerythropoietintherapyontherateofprogressionofchronicrenalfailureinpredialysispatients.NephrolDialTransplant.2001Feb;16(2):307-12.,EPO早期治疗延缓CKD进展,同一项研究中，结果显示：EPO早期治疗组组进展至ESRD的时间显著低于对照组。,EPO早期治疗组比对照组显著地延长进展至ESRD的时间,XueJL,StPeterWL,EbbenJP,EversonSE,CollinsAJ.Anemiatreatmentinthepre-ESRDperiodandassociatedmortalityinelderlypatients.AmJKidneyDis2002;40:11531161,早期治疗改善非透析患者进入透析后生存率,*CKD合并贫血患者接受EPO治疗时间（月）/贫血时间（月）,一项回顾性研究，收集了89,193例患者ESRD前2年开始的数据，患者按EPO治疗时间百分比分组，采用多元回归模型分析患者进入透析后的死亡风险。研究结果显示：透析前两年EPO治疗时间超过75%*的非透析患者较未接受EPO治疗患者，进入透析后1年生存率显著改善（p0.00001）,ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.,EPO10000IU每周一次治疗非透析贫血患者循证证据,研究目的：评估每周一次重组人促红细胞生成素治疗对CKD患者肾性贫血的疗效和安全性研究人群：Hb10g/dl的成人非透析肾性贫血患者疗效及安全性指标：血红蛋白水平、红细胞压积、血压、输血量、实验室指标（Scr、BUN、微量白蛋白）生活质量评估指标：线性模拟自我评估（LASA）：活力水平、日常活动表现能力、整体生活质量肾脏病问卷调查（KDQ）研究时间：16周,ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.,EPO10000IU显著改善患者Hb水平,*与基线水平相比具有显著差异，p0.0001与前一阶段相比具有显著差异，p0.0001QOL的改善与Hb升高密切相关，QOL评分随Hb变化呈线性升高趋势。多变量线性回归分析显示Hb变化是生活质量的最显著预测因子（p0.0001）。,10000IU/周治疗4周，Hb平均上升1.1g/dl（p0.0001）89.8%的患者Hb上升1g/dl治疗16周，患者平均Hb从9.1g/dl上升到11.8g/dl,目录,研究方法：动物模型采用链脲佐菌素诱导的糖尿病大鼠，分为四组：1.链脲佐菌素处理组（糖尿病组）；2.链脲佐菌素+EPO组，剂量150U/kgsc.Tiw（糖尿病+EPO组)；3.仅接受重组人促红素组（EPO组）；4.空白对照组,EPO有效保护肾功能的证据,TobaH,etal.Chronictreatmentwithrecombinanthumanerythropoietinexertsrenoprotectiveeffectsbeyondhematopoiesisinstreptozotocin-induceddiabeticrat.EurJPharmacol.2009Jun10;612(1-3):106-14,aP0.05vs.对照组bP0.05vs.糖尿病组,研究结果显示：糖尿病组相对对照组，尿蛋白、Scr和BUN均显著上升EPO治疗组（糖尿病+EPO）的尿蛋白、Scr和BUN均低于糖尿病组，且有统计学意义,EPO有效保护肾功能，改善各项指标,EPO改善肾小球及肾小管间质损伤,糖尿病组,糖尿病+EPO,对照组,EPO组,糖尿病组,糖尿病+EPO,对照组,EPO组,肾小球,肾小管,糖尿病+EPO组较糖尿病组肾小球和肾小管组织学损伤都显著减轻,一项前瞻性研究，15名非糖尿病的CKD患者（9男6女），Hb10g/dL。皮下注射EPO，初始剂量12000U，每两周1次。后续根据Hb目标值12g/dL调整剂量，治疗时间6个月。,促红素保护CKD患者肾血管、降低蛋白尿,FujiwaraN,etal.Renovascularprotectiveeffectsoferythropoietininpatientswithchronickidneydisease.InternMed.2011;50(18):1929-34.Epub2011,研究结果显示：皮下注射EPO达6个月后尿蛋白显著下降（1.390.320.890.22g/d）尿L-FABP显著下降（53.318.7to32.211.6g/g肌酐）,非透析CKD患者使用EPO可降低尿蛋白,肝型脂肪酸结合蛋白(liver-typefattyacidbindingprotein,L-FABP,FABP1)属于脂肪酸结合蛋白(fattyacidbindingprotein,FABP)家族的成员之一,是一组低分子量(1415kD左右)的可以结合长链脂肪酸的高保守性胞质蛋白。人类肾脏中有两种类型的FABP表达，一种是LFABP，表达于近端小管上皮细胞内;另一种是在远端小管上皮细胞内表达的心型脂肪酸结合蛋白(HFABP)。，研究表明血清LFABP水平在肝病患者和CKD患者均明显升高，但前者尿液LFABP水平与正常人群相似，后者则明显高于正常人群。在慢性肾脏病的研究中已经发现