影像诊断正常X线表现.ppt

呼吸系统（一）,概述,肺部具有良好的自然对比X线检查可显示肺部疾病的部位、形状、大小、密度。,肺部疾病的X线表现是其大体病理和病理生理变化的反映，并不能直接反映组织学的变化，诊断中要密切结合临床和其它辅助检查全面分析，才能作出正确诊断。,另外一些很早期和很细微的病变，X线不一定能发现，必须配合其它方法才能客观判断。,第一节正常X线表现,一、胸廓,(一）骨性胸廓1、肋骨2、肩胛骨3、锁骨4、胸骨5、胸椎,肋骨,后段呈水平向外走行，前段自外上向内下走行，形成肋弓。肋骨及肋间隙常被作为定位标志。,肋软骨钙化,110前端肋软骨与胸骨相连，25岁从后第一肋软骨钙化，然后由下到上逐渐钙化。,肋骨,先天变异较多，有颈肋，叉状肋和勺状肋，肋骨联合。,颈肋,叉状肋,肋骨联合,肩胛骨,其内缘可与肺野外带重叠，勿误为胸膜增厚。,锁骨,菱形韧带附着处形成菱形窝。,胸骨,由胸骨柄、体、剑突构成。,胸椎,一、胸廓,(二）胸壁软组织1、胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶2、胸大肌3、乳房、乳头,胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶,胸大肌,乳房、乳头,二、气管、支气管,上叶1尖支2后支3前支中间支气管中叶4外支5内支下叶6背支7内基底支8前基底支9外基底支10后基底支,上叶上部1+2尖后支3前支下部4上舌支5下舌支下叶6背支7+8内前基底支9外基底支10后基底支,三、肺,肺野肺叶、肺段和肺小叶肺实质与肺间质肺门肺纹理,1、肺野,横向分为上、中、下三野；纵向等分为内、中、外三带。肋间隙：上一前肋的下缘，到下一前肋的下缘为一个肋间隙。肺尖、锁骨下区,2、肺叶、肺段和肺小叶,2、肺叶、肺段和肺小叶,5、肺实质与肺间质,肺实质：具有气体交换功能的含气间隙及结构。肺间质：支气管和血管周围、肺泡间隔、小叶间隔和脏层胸膜下由结缔组织组成的支架和间隙。,6.肺门（hilar）,肺门影是肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织的总合投影。肺动脉和肺静脉的大分支为主要组成部分，尤以肺动脉为主。在正位片上，肺门位于两肺中野内带，通常左侧肺门比右侧高12cm。左、右肺门均可分为上、下两部。,6、肺门正位,右侧可分为上下两部，上部主要由右上肺静脉的下后干构成，下部主要由右下肺动脉构成，夹角，称肺门角。,左侧上部由左肺动脉弓及上肺静脉的分支构成，下部由左下肺动脉构成。,6、肺门侧位,似一尾巴拖长的“逗号”，前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，“逗号”尾巴由两下肺动脉干构成。,7、肺纹理,由肺血管、支气管和淋巴管等组成，自肺门区向肺野中、外带延伸构成由粗到细的枯枝状阴影。观察肺纹理应注意其多少、粗细、分布及有无扭曲、变形和移位等改变。,四、纵隔,正位两肺之间的高密度影，由心脏、大血管、气管、支气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等器官组成。除气管能分辨外，其它密度类似不易区别。,纵隔分区：九分法,两条横线划分上中下纵隔：自胸骨柄、体之交点至第4胸椎体下缘连一横线；肺门下缘水平线。气管、升主动脉及心脏前缘连线为前中纵隔的分界。食管前壁为中、后纵隔的分界线,影响纵隔形态的因素,婴幼儿胸腺可致一侧或两侧增宽，呈帆形。纵隔内病变或肺、胸膜改变可使纵隔增宽或移位。正常纵隔的宽度受体位和呼吸的影响。,五、胸膜,脏层和壁层，仅胸膜反折和叶间胸膜可显示斜裂、水平裂,六、膈,分左右两叶。右侧较左侧高12cm，一般位于910后肋水平，相当于第六前肋。运动范围约13cm，深呼吸时可达36cm。呈圆顶状,正常变异,局限性膈膨升;右侧多，局部发育较薄弱所致。,波浪膈肋骨前端附着点牵拉所致。,CT较普通X线检查能提供更多的诊断信息，其原因在于：（1）CT具有较高的密度分辨力，其密度分辨率比普通X线片大10倍以上，并能根据病变区的CT值；（2）CT可提供横断面解剖图像，无前后结构重叠，对显示病变的形态、部位、来源、比邻关系以及发展情况较好。,CT检查,一、CT检查方法,普通扫描（平扫）高分辨扫描（HRCT）螺旋CT扫描增强扫描其他特殊成像：仿真内窥镜、三维重建、CT血管造影（CTA）,普通CT扫描：右肺上叶肺癌,右上周围型肺癌,高分辨扫描(HRCT),右肺上叶低分化鳞癌（HRCT）,增强扫描,螺旋CT扫描,CT三维重建,右下叶胸膜下病灶；显示病灶与胸壁及周围血管道关系；,CTA（CT血管造影）,二、正常CT表现,在CT图像上胸壁、肺组织及纵隔有较大的密度差别。在一幅图像上不可能清楚显示肺野又同时清楚显示纵隔内结构。因此在观察胸部CT时至少需要两种不同的窗宽和窗位，以便分别观察肺野与纵隔。肺窗，其窗位为-400-700HU，窗宽为10001500HU，适于观察肺实质。纵隔窗，其窗位为3060HU，窗宽为300500HU，适于观察纵隔内的结构。,肺窗与纵隔窗,（一）纵隔,胸腔入口层面胸骨柄层面主动脉弓层面主动脉窗层面气管分叉层面左心房层面,胸腔入口层面,胸骨柄层面,主动脉弓层面,主动脉窗层面,气管分叉层面,左心房层面,（二）肺门,肺门上部，动脉位于支气管的前内侧，静脉位于支气管的后外侧；肺门下部，动脉位于支气管的后外侧，静脉位于支气管的前内侧。为显示肺门区的支气管与血管的关系，选择5个基本的肺门层面说明其主要结构。,气管分叉层面,右上叶支气管层面,中间支气管层面,中叶支气管口层面,心室层面,（三）肺叶和肺段,为观察肺野及肺门结构需采用肺窗。两肺下叶后部肺血管纹理较粗，为正常表现，系因患者仰卧位扫描时肺血的坠积效应所引起，勿误认为异常。,坠积效应,1、叶间裂与肺叶,叶间裂是识别肺叶的标志，常规CT图象上叶间裂处表现为无血管结构的透明带。当叶间裂走行与扫描平面接近垂直或略倾斜时，则可显示为细线状影。斜裂水平裂右中肺窗。,右斜裂,左斜裂,右斜裂,左斜裂,肺奇裂,2、肺段,肺段与所属支气管同名。右肺有10个肺段，左肺有8个肺段。肺段的基本形态为尖端指向肺门的锥体状。CT图象上不能显示肺段之间的界限，只能根据肺段支气管及血管的走行定位。肺段支气管及其伴随的肺段动脉位于肺段中心，而肺裂和肺段静脉主支则位于相邻肺段之间，构成肺段的边缘。,S1,S1,肺段划分：第1，2层,肺段划分：第3，4层,肺段划分：第5，6层,S6,S4,肺段划分：第7层,第二节胸部基本病变的X线表现,一、支气管阻塞,原因：1、腔内阻塞肿块、异物、先天性狭窄、分泌物、粘膜水肿、血块及痉挛收缩等；2、外在压迫肿瘤、肿大淋巴结等。分类：不完全阻塞阻塞性肺气肿；完全阻塞阻塞性肺不张。,(一）阻塞性肺气肿（emphysema）,定义：系肺组织过度充气而膨胀的一种状态。机制：支气管部分阻塞，产生活瓣作用气体能被吸入，但不能完全呼出肺泡过度充气肺气肿。如有感染可合并肺炎。分类：慢性弥漫性、局限性,阻塞性肺气肿,基本X线表现：直接征象：肺野透光度增强；间接征象：肺体积增大所致，如肋间隙增宽、纵隔向健侧移位、膈顶下降、等,慢性弥漫性阻塞性肺气肿,胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈低平、动度减低两肺透光度增加肺纹稀疏、变细心影狭长,局限性阻塞性肺气肿,为一个较大的支气管发生部分性阻塞所致肺局部透光度增加，血管纹理变细。范围取决于支气管阻塞的部位。,局限性阻塞性肺气肿,(二)阻塞性肺不张（atelectasis）,肺不张系多种原因所致肺内气体减少和肺体积缩小的改变。可由支气管完全阻塞、肺外压迫及肺内瘢痕组织收缩引起，以支气管阻塞最为多见。根据阻塞的部位及范围不同可分为：一侧性、肺叶、肺段和肺小叶分布。,阻塞性肺不张,基本X线表现：直接征象：肺野透光度降低；间接征象：肺体积缩小所致，如叶间裂向心性移位、纵隔和肺门向患处移位、肋间隙变窄、邻近肺组织代偿性气肿、等,一侧性肺不张,患肺野密度均匀致密；患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，膈升高，心缘及膈影均不清楚，健侧肺呈代偿性肺气肿表现。,肺叶不张,不同部位表现各有不同形态；但共同特点是：（1）肺叶密度均匀增高；（2）肺叶体积缩小，叶间裂呈向心性移位，纵隔及肺门不同程度移位；（3）邻近肺叶可出现代偿性肺气肿。,肺叶不张示意图,右肺上叶不张：右肺上叶缩小呈扇形，密度增高，不张肺下缘“横S”征,右肺中叶不张：侧位呈三角形,左肺上叶（包括舌段）不张：侧位呈扁形,肺段不张,一般呈三角形阴影，基底向外，尖端指向肺门。因膈升高压迫肺底形成盘状肺不张属亚段不张，表现为膈上的横行条状致密影。,二、肺部病变,渗出与实变增殖性病变纤维性病变钙化病变肿块空洞与空腔,1.肺实变（consolidation）,肺泡内的空气被病理性液体所代替，这些病理液体可以是炎性渗出液、血液及水肿液。渗出是产生实变的最常见原因。渗出液通过肺泡孔向邻近肺泡蔓延，范围、大小、数目不定，呈灶性、肺段、大叶阴影。,常见原因,肺各种急性炎症；结核；出血；水肿等。,X线表现,(1)云絮状、片状阴影，病变部分与正常肺组织间无截然分界，所以边缘模糊不清，且形态各异、大小不等。当渗出的范围占据整个肺叶或其渗出边缘扩展至叶间胸膜时，则可显示以叶间胸膜为界的锐利边缘。(2)空气支气管征或支气管气像.(3)病变的中心密度较高而均匀，边缘部分较淡。病变密度与渗出成分有关，以纤维素渗出为主的密度最高，脓性渗出为主的次之，浆液渗出为主的密度较淡。(4)渗出性病变变化较快，经恰当治疗后，肺炎多数于12周内可吸收。,大叶性肺炎,继发性肺结核,2空洞与空腔,（1）空洞（cavity）,病理：肺内组织坏死，坏死组织经引流支气管排出，形成的含气残腔。空洞的X线表现有三种：虫蚀样空洞（又称无壁空洞）薄壁空洞厚壁空洞,三种空洞示意图,虫蚀样空洞,X线表现为实变的肺野内多发小的透明区，多发，轮廓不规则，如虫蚀状。常见于干酪性肺炎,薄壁空洞,洞壁3mm以内，由薄层纤维及肉芽组织形成。X线表现为边界清、内壁光滑圆形透明区，一般无液平，周围很少有实变。常见于肺结核。,厚壁空洞,洞壁3mm以上，X线上为不规则的透明影，周围有密度高的实变区，内壁可以光滑或凹凸不平。多为新形成的空洞。常见于肺脓肿、肺结核、肺癌。,左上肺癌,右下肺背段肺脓肿,（2）空腔（aircontainingspace）,空腔是肺内腔隙的病理性扩大所形成的含气囊腔。如肺大泡、含气的肺囊肿、肺气囊及囊状支气管扩张。注意与空洞含义的区别。,X线表现,腔壁薄，无液平，无实变等。,3钙化病变,病理上属于变质性病变，受到破坏的组织局部脂肪酸分解而引起酸碱度发生变化时，钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积下来，一般发生在退行性变或坏死组织内。多见于肺或淋巴结干酪样结核病灶的愈合阶段。某些肺内肿瘤组织内或囊肿壁也可发生钙化。两肺多发钙化除结核外还可见于矽肺、骨肉瘤肺内转移、肺泡微石症。,X线表现,(1)表现为密度很高、边缘清楚锐利、大小形状不同的阴影，可为斑点状、块状及球形。(2)不同疾病引起钙化的表现有一定的特点：肺结核或淋巴结结核钙化呈单发或多发斑点状；错构瘤的钙化呈爆米花样；周围型肺癌很少有钙化；矽肺钙化多表现为两肺散在多发结状或环状钙化。,双上肺结核,肺门淋巴结钙化,4结节与肿块,肿块为圆形或类圆形以及分叶状致密阴影。肿块的数目、形态、边缘、密度、与肺门及胸膜的关系，有无空洞及钙化，对肿块的定性诊断有重要意义。,常见原因,肺癌；转移瘤（多发）；错构瘤；结核球；炎性假瘤等。,X线表现,良性肿瘤多有包膜，呈边缘锐利光滑的球形肿块，生长慢，一般不发生坏死。恶性肿瘤多无包膜，呈浸润性生长，故边缘多不锐利，并可有短细毛刺伸出。肺转移性肿瘤常表现为多发、大小不等的球形病变，短期内复查可有明显增大。,(四)胸膜病变,1胸腔积液2气胸与液气胸3、胸膜增厚、粘连及钙化4胸膜肿瘤,1、胸腔积液（pleuraleffusion）,原因：结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、外伤、肿瘤、心肾疾病、淋巴回流受阻等。X线检查能明确有无积液，但不能判定积液的性质。,(1)游离性胸腔积液,250ml以下时，液体首先聚集于后肋膈角，站立位后前位检查难以发现，可使患者向一侧倾斜60或患侧在下的侧卧位水平投照法显示。,少量胸腔积液,250ml以上时，患侧肋膈角浅平，积液上界可达第四前肋下缘水平，透视下液体可随呼吸及体位的改变而移动，借以同轻微的胸膜增厚、粘连鉴别。,中量胸腔积液,积液上界可达第二前肋以下。由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部的四周，表现为下肺野均匀致密，膈影不清。液体上缘呈外高内低的斜形弧线。,大量胸腔积液,积液上界达第二前肋以上。患侧肺野均匀致密，有时仅肺尖部透明，纵隔常向健侧移位，肋间隙增宽。注意同一侧肺实变和一侧肺不张的鉴别（间接征象）。,一侧大量积液、一侧肺实变、一侧肺不张注意三者鉴别（看间接征象）,(2)局限性胸腔积液,包裹性积液肺下积液叶间积液,1）包裹性积液,胸腔积液的同时发生胸膜粘连，将液体局限于胸腔的某一部位时为包裹性积液，多见于侧后胸壁；,包裹性积液,切线位上表现自胸壁突向肺野突出的半圆形或梭形致密影，密度均匀，边缘光滑锐利，其上下缘与胸壁的夹角常为钝角。,右侧胸腔包裹性积液,左侧胸腔积液，左后胸壁包裹积液,2）肺下积液,积液聚积在肺底与膈之间，多为单侧，以右侧多见。X线上表现为下肺野密度增高，与膈影相连续，上缘呈上凸的圆顶状，易误认为膈升高。仰卧位见患侧肺野密度均匀增高，同时膈肌位置正常。,立位,卧位,3）叶间积液,液体局限于叶间裂（水平裂及斜裂），可单独发生或与游离性胸腔积液并存。X线表现：叶间裂部位的梭形致密影，梭形影的两尖端与叶间裂相连；液量多时可呈球形。游离性积液进入斜裂时，常在斜裂下部，表现为尖端向上的三角形致密影。,2气胸及液气胸,气胸液气胸,(1)气胸（pneumothorax）,空气进入胸腔的途径有二：壁层胸膜破裂：外伤、手术、胸腔穿刺等；脏层胸膜破裂：自发性气胸，常见于严重肺气肿、胸膜下肺大泡、表浅的肺结核空洞等。,X线表现,高度透亮无肺纹区，并可见到肺被压缩的边缘。,X线表现,大量气胸可将肺完全压缩，肺门区出现密度均匀的软组织团块影。纵隔可向健侧移位，患侧膈下降。发生胸膜粘连时，可见条状粘连带，可形成局限性气胸。,(2)液气胸,胸腔内同时有积气、积液。明显的液气胸立位检查时表现为横贯胸腔的液面，液面上方为空气及压缩的肺；气体较少时，则只见液面而不易看到气体。,液气胸,3、胸膜增厚、粘连和钙化,病理：胸膜炎症纤维素沉着肉芽组织增生或外伤出血机化胸膜肥厚、粘连和钙化，胸膜肥厚与粘连常同时存在。,X线表现,轻度胸膜增厚粘连：可见肋膈角变浅、变平，膈顶平直，膈胸膜的粘连可表现为幕状突起。,X线表现,广泛：可使患侧肺野密度增高，沿胸膜内缘出现带状致密影，肋间隙变窄，胸廓塌陷并影响呼吸，甚至引起纵膈向患侧移位，患恻膈升高，脊柱侧弯等。,X线表现,胸膜钙化：常与胸膜增厚同时存在，表现为