多器官功能障碍综合怔.ppt

多器官功能障碍综合怔（MODS）,多器官功能障碍综合怔是危重病的严重并发症，为ICU首要死亡原因，尽管近年对其研究不断取得进展，新的治疗方法不断出现，但病死率仍在30%90，因此成为急救医学面临的难题。,1.MODS的概念,MODS是指在严重感染、创伤、大手术、休克、病理产科、心肺复苏后等状态下，机体同时或相继发生2个或2个以上器官功能损伤或衰竭的临床综合怔，其病理变化广泛。,患者在发生MODS前，大多脏器功能良好，发生后一经治愈，多不留有器官永久性损伤，慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属本范畴。,从MODS的最早命名至今近30年，国内外对这一综合怔进行了不懈的探讨，虽疗效不令人满意，但对其发病机制的认识日渐深化。,由感染引致的全身性炎症反应称为脓毒症。而由非感染性因素（严重创伤、大手术、重症胰腺炎、心肺复苏、出血、休克以及病理产科）打击后，可相继出现多种细胞因子及炎性介质的失控性释放，而引起全身性炎性反应。,出现与急性感染相一致的症状和体怔，如体温升高、心率加快、呼吸变频、白细胞汁数增多、分属杆状核增加。此外，尚表现有全身高代谢、高动力循环状态即高心输出量、低外周血管阻力，称为全身炎性反应综合怔（SIRS）。,脓毒症和SIRS都可以引起多脏器功能障碍综合怔（MODS），最终引起多器官功能衰竭（MOF）。,多器官功能障碍综合怔MODS并非独立疾病，是脓毒症及SIRS诱发的一种临床综合怔。其发生有从轻到重，从少数器官波及多数器官的临床特点。,受原发致病因素打击后如在短时间内，一般在24小时左右直接由损伤因素导致机体异常应激反应，同时或序贯地出现器官功能失常以致衰竭者称为原发性或早发型MODS。,受原发致病因素打击后，出现一个相对稳定期，约1周左右开始出现异常应激反应，随后序贯出现器官功能失常及衰竭，称为继发性或迟发型MODS。迟发型是作为机体对致病因素作出的失控性反应的结果，在SIRS过程中发生MODS。,不管原发或继发，其衰竭器官的数目越多，衰竭的时间越长，预后越差。从SIRS到MODS缺乏明显界限，可能在SIRS早期就有了血管内皮或细胞结构的损伤，但临床上尚缺乏测定方法。因此，只能宏观上认识其相互关系。,2.MODS的发病机制及病理生理变化,MODS的发病机制非常复杂，至今尚尚不完全清楚，不能用单一理论来加以解释，是循环、代谢、免疫障碍和各种促炎性介质综合性作用的结果。目前，受到重视的看法有以下几种。,2.1.细胞因子、炎症介质与MODS,感染及非感染性因素通过对机体炎性细胞活化，巨噬细胞、中性粒细胞等释放多种细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF-a）、白介素-1（IL-1）等。,这些细胞子在正常情况下，有一定促炎、促细胞愈合的作用，如果过量产生则可引起SIRS进而导致多器官细胞广泛受损，功能障碍。如激活中性粒细胞（PMN），损伤内皮细胞、血小板等。,进一步释放氧自由基、脂质代测产物、溶酶体酶等，形成逐级放大的瀑布样链锁反应，引起SIRS、微循环障碍、凝血机制紊乱、细胞凋亡等，致组织细胞损伤；亦可由于炎症反应的持续存在，不停息地刺激炎性细胞，过度产生促炎子，诱发SIRS，进而微血管舒缩功能及凝血功能障碍，参与组织损伤，最终导致MODS。,近年研究注意到：SIRS的失控导致MODS的发生也与抗炎反应的状况有关，提出了代偿性抗炎反应综合怔（CARS），当促炎反应占优势时，表现为“免疫亢进”，发生SIRS-MODS；若抗炎反应占优势则为“免疫麻痹”或CARS，此时机体对刺激反应下降，对感染的易感性增强，导致脓毒症和MODS。这种免疫反应的失衡可能是诱发MODS的重要原之一。,因此提出：SIRS和MODS，可能是免疫炎症细胞凋亡紊乱及靶器官实质细胞大量凋亡的结果。早期识别SIRS/CARS的平衡失调，及时恢复平衡，将会成为MODS防治的发展方向。,表1失控性释放的细胞子及炎性介质,细胞因子炎性介质,肿瘤坏死因子（TNF）补体激活产物C5a等,白介素-1（IL-1）白三烯、蛋白水解酶,白介素-6（IL-6）氧自由基,白介素-8（IL-8）脂质过氧化物,血小板激活子（PAF）环氧化酶产物、组织胺：5羟巴胺,2.2.微循环障碍、缺血再灌注与MODS,原发致病因素为创伤、出血或感染时，均可伴发休克致有效循环血量不足，心脏排血量降低，导致微循环障碍，组织灌注不足，使心、脑、肺、肾等重要器官因缺血、缺氧而产生一系列病理生理改变和细胞代测异常。,微循环障碍的重要表现为微循环处于淤血状态，血流淤滞，致组织缺氧出现代测性酸中毒，进而诱发血管内凝血及微血栓形成。它更加重组织器官缺氧及代谢性酸中毒，形成恶性循环。,由于组织器官严重缺氧及酸中毒，既可损伤血管内皮细胞，而使血管通透性增加，造成广泛组织水肿，又可破坏细胞溶酶体的稳定性，导致溶酶体膜破裂释放溶酶而使细胞自溶坏死，最终可导致全身各组织器官功能障碍。,2.2.1微血管舒缩功能异常：病因刺激下交感神经兴奋释放缩血管物质致微血管痉挛；缺血后缓激肽等增高致微血管异常舒张；旁路开放-组织缺血缺氧。,2.2.2微血管通透性增强：由于血管活性物质增多及酸性产物增强，致内皮细胞中微丝收缩、纤维连接蛋白被破坏，致血管内皮细胞间隙加大通透性增强。,2.2.3微血管流态紊乱：内毒素导致红细胞膜流动性下降，变形力减弱而发生聚集；PMN增高及被激活，血管内皮损伤，粘附分子表达增强，PMN、红细胞细胞粘附，致血流淤滞，微血栓形成；此时由于毛细血管水平上发生微循环阻塞，致短路形成，加重了组织、细胞缺血损伤导致MODS。,2.3胃肠功能损伤与内毒素易位,MODS时，胃肠功能障碍发生率达50左右。肠道在MODS发病中，不仅是靶器官，更是应激状况下SIRS的调节者，表现为胃肠运动功能受限制、粘膜屏障损伤和肠道菌群紊乱及易位。,许多实验证明，肠道内细菌和内毒素移位入血致全身引发MODS。危重患者常因肠道菌种生态平衡破坏，革兰氏性细菌过度生长，机体免疫功能受损或肠道粘膜屏障丧失等诱因导致肠道细菌与内毒素易位，即肠道内细菌及内毒素进入血液中出现败血症及内毒素血症。,内毒素可激活巨噬细胞、单核细胞、中性颗粒细胞、血管内皮细胞及血小板等，释放-干扰素（INF-）、IL-l、IL-6、血小板活化因子P（PAF）、氧自由基和蛋白解酶等各种炎性介质，从而导致多器官功能损伤。由于肠道细菌和内毒素易位对细胞子的生成与补体激活具有一箭双雕的效应，此又被砚为MODS的加速器。,但在临床研究中，未发现菌血症或内毒素血症。此后的研究发现，肠道缺血致粘膜屏障破坏，局部发生炎症反应，刺激肠管相关淋巴组织，释放细胞子引发PMN、内皮细胞活化等系列链锁反应，导致SIRS、MODS。近年研究发现，脂多糖蛋白脂多糖受体（LBP-CDl4）为体内内毒素的增敏系统，其上调可介导机体广泛性炎症反应。,2.4凝血系统紊乱与MODS,凝血机能紊乱，特别是弥漫性血管内凝血DIC，早被认识到其即是靶器官，又是其它脏器损伤的病理基础。近年研究发现，微血管内存在微血栓是SIRS的重要特怔之一，提出了凝血瀑布的被激活。,凝血紊乱起始因素是组织因子，其与结合启动凝血瀑布反应；内毒素脂多糖（LPS）、TNFa、IL-1及巨噬细胞源性前凝血质可直接激活凝血系统；内皮损伤后胶原暴露致内皮细胞与PMN粘附亦是重要环节。,近年来研究发现：细胞膜内层的磷脂酰氨基酸在细胞受损后，由内层转移到外层而激活血管内凝血系统，引起Bpc下降，Wbc下降，溶解纤维蛋白，还可启动补体旁路激活系统等。,而凝血机制紊乱、DIC致微循环障碍致ARDS或MODS。因此认为：凝血系统瀑布样激活是造成组织器官损伤的原因之一，是MODS形成的重要环节。,2.5.细胞凋亡与MODS,细胞凋亡本是细胞生理性死亡，病理状态下亦可发生，但均是在基因调控下细胞主动自身毁灭过程。导致MODS发生的主要诱因均能影响几乎所有类型细胞的凋亡率，包括实质细胞和微血管内皮细胞在内的细胞死亡，此必导致器官功能障碍。故认为凋亡率的增加是MODS发生的一个重要病理生理机制。,2.6.组织细胞代谢障碍,在严重创伤或严重感染时，一方面出现因低灌注、缺氧,等导致的代谢障碍，而另一方面又因神经-内分泌改变而产生高分解代谢状态，表现为体内儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等释放增多，机体能量消耗增加，分解代谢亢进，血糖增高，同时周围组织产生胰岛素抵抗。,此外，由于缺氧状态使无氧代谢增加，血中-羟基丁酸、乙酰乙酸比例增高，乳酸堆积产生代谢性酸中毒。此时线粒体氧化还原状态下降，细胞氧利用减少，更由于氧化还原电位下降使辅酶I不能再生，抑制了葡萄糖、脂肪和酮体进入三羧酸循环氧化产能，机体大量分解蛋白作为能源。,结果导致底物进入线粒体生成ATP的能力丧夫，能量供应不足以及胞浆中的ATP减少，从而明显抑制了腺苷环化酶，影响CAMP的形成，使依赖于CAMP作为第二信使的更多激素不能发挥作用。,此种高分解状态除可使体重下降、贫血、水肿、呼吸功能减弱、淋巳细胞和免疫球蛋白水平下降外，尚能累乃心、肝、肾等器官功能。,3.关于MODS的发生发展及演变过程,并无统一认识，较为一致的观点有同源性或序贯性的发生发展过程和“二次打击学说”。,31.同源性序贯性发病过程,指病因作用下机体多个器官同时发生功能不全衰竭；若是病因作用下，MODS的发生相继出现，则为序贯性MODS。,32“二次打击”学说,也称双相预激学说，是近年提出的关于MODS发病过程的新学说，认为MODS发病过程，首次打击虽引起了机体自稳机制破坏等一定损伤。,但并未真出现MODS只起预激作用，随病情演变，某些继发打击如感染、缺氧、坏死组织、肠道细菌、内毒素易位等，使得“反应性上调”的机体出现超常反应，发生SIRS进而导致MODS、MOF。,4.MODS的诊断,4.1.临床特怔,除了表现各受累器官相应的临床症状外，MODB具有以下临床特点：,4.1.1.功能障碍或衰竭的器官通常并不直接来自原发损伤，且从原发损伤到发生器官衰竭在时间上有几天至数周的间隔，典型的MODS患者病史上往往在原发打击过程中经历了较长时间的低血容量休克和血容量恢复所致的再灌流损伤。,也常有复苏不完全或延迟的情况，经救治存活的患者，病情可出现一个相对稳定期，数天或数周后出现以高代测。高动力循环为表现的SIRS，最终发生器官功能障碍以至衰竭。,4.1.2.全身炎症反应综合征(S1RS)表现为继发于各种损伤后全身持续高代谢、高动力循环状态及过度的炎症反应。机体在各种致伤因子作用后，都可表现出炎症反应和免疫应答过程，但在MODS这种反应程度剧烈且持久。,临床表现除体温、呼吸频率、心率及血细胞计数和分类比值变化外，还表现有多种细胞因子及炎症介质的失控性释放，这种超常剧烈的炎症反应将造成正常组织器官的损伤。,4.1.3.多系统器官功能障碍在MODS发展过程中，系统或器官功能障碍的顺序常表现出相对的规律，在临床上肺脏往往衰竭发生率最高，发生时间最早，这可能与肺脏本身在解剖学上比较脆弱，而易被致病因素打击以及便于观察和检测等因素有关。,近年来，胃肠道在M0DS形成中的作用正受到越来越密切的关注，肠粘膜屏障功能在M0DS发病过程中也易较早受损或衰竭，胃肠道是人体内最大的细菌和内毒素库，肠屏障受损能引起肠道细菌移位和门静脉内毒素血症，从而激活肝脏单核巨细胞，启动全身炎症反应。,随着MODS的进展，可出现肝、肾衰竭及胃肠道出血，而心血管或血液系统衰竭通常是MODS的终末表现。然而在妇产科危重病人中，肾脏作为M0DS的首发器官较为常见。,4.2.SIRS诊断,4.2.1.诊断标准在有致病素情况下，出现下面2种或2种以上表现即可诊断。,体温38，或36心率90min呼吸频率20min或paCO232mmHg白细胞汁数12X109L，或4X109L，或杆状核l0,值得注意的是，SIRS诊断具有高度敏感性，几乎大多数的ICU病人存在SIRS，但不能成为M0DS诊断的唯一标准，需结合病史及器官功能障碍的诊断依据，但SIRS为早期发现、早期治疗MODS提供了有利的时机。,4.2.2.SIRS临床判断,全身炎症反应综合怔等于发热WBC改变脓毒症等于全身炎症反应综合怔十感染严重的脓毒症等于全身炎症反应综合怔+MODS败血症性休克等于严重的脓毒症十难治性低血压。,4.3.M0DS诊断,诊断依据是：诱发因素、全身炎症反应综合征SIRS)和多器官功能障碍。诱发因素通过详细的体检和病史收集不难获得，而如何早期、准确地判断是否存在SlRS和器官功能障碍，是MODS诊断的关键。,4.3.1.诱发因素有严重的创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功能障碍等病史或体征，均为M0DS的诱发因素。妇产科发生MOD的主要病因通常为失血性休克、严重的感染性流产或产褥感染、先兆子痫和子痫、羊水栓塞、围生期心脏病等。,4.3.2.全身炎症反应综合征SIRS)许多临床和实验研究证实，MODS早期表现为SIRS，其特征为持续高代谢、高动力循环状态以及过度的炎症反应。,持续高代谢表现为高耗氧量、氧耗与氧输送依赖、通气量增加、高血糖、蛋白质分解增多、负氮平衡及高乳酸血症等：高动力循环状态表现为高心输出量、低外周阻力：过度炎症反应除全身炎症的临床表现外，还包括多种细胞因素及炎症介质的失控性释放。,4.3.3.器官功能障碍,目前国内外尚无统一的标准，多以器官功能衰竭为依据，诊断标准见表2。,表2器官功能障碍、衰竭的标准,器官功能障碍功能衰竭肺低血氧症需机械呼吸支进行性ARDS，持至少35天需呼气末正压通(PEEP)0.981kPa(10cmH2O)和Fi02050,肝血清胆红素34-临床黄疸，胆红素50moll，GOT、GPT272-340tzm0ll等正常2倍,肾少尿479mL24h，或需要透析肌酐上升177-270molL,肠、胃腹胀不能耐受应激经口进饮食5天性溃疡需输血，无结合性胆囊炎,血液PT和PTT十25或DIC血小板50)或纯氧，为防止氧中毒，此时间不宣过长，接着给予低体积分数(35)持续给氧，保持动脉血氧分压8kPa60mmHg），血氧饱和度达90以上。,给氧的方法有鼻导管或鼻塞给氧、面罩供氧和气管内给氧。面罩给氧能保持吸入气宁的氧体积分数相对稳定。而需长期氧疗患者，多给予气管内供氧，此可改善慢性低氧血症的氧合作用、降低吸气通气量和减少呼吸功。,6.2.3.呼气末正压通气（PEEP）PEEP为呼吸机送-定容积或流量气体进入肺部，吸气相呼吸道和肺泡内处于正压，在呼气直至呼气末气道开放时，气道肺泡内压力仍高于大气压的一种机械通气类型，可保持动脉血氧分压8kPa，血氧饱和度达90以上。,故PEEP是目前临床最常用的通气方法，早期使用可预防肺泡萎缩，增加肺泡通气量，改善血氧。,6.3.心血管功能障碍的支持治疗,6.3.1.血流动力学的监测、预防循环衰竭通过监护仪器连续监测血压、脉搏、中心静脉压和尿量，要求维持满意的血容量和排血量。,放置动脉导管可准确、迅速测定血压。产科大出血应放置宁心静脉测压导管，监测宁心静脉压，指导输液量和速度。对心源性休克应放置Swan-Ganz导管监测右房压、心输出量和肺动脉楔压。,6.3.2.维持有效血容量多器官功能衰竭，多数需接受输血。应根据宁中静脉压输血补液，补足血容量，以取得良好的动脉灌流而静脉压不过分升高为宣。,6.3.3.药物应用可选用洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺，以改善心肌功能，增加心输出量和提升血压。并根据血液动力学监测结果应用药物调整心脏的前后负荷。,6.4.预防肾功能衰竭,6.4.1.监测肾功能监测每小时尿量以及尿中成分是预防和早期发现急性肾功能衰竭最简便的方法。尿量足够而尿钠低的败血症患者，提示肾脏通过储留钠以维持血容量，此时尽管尿量正常也应输液。,6.4.2.利尿剂的使用血容量补充后，早期使用利尿剂，如甘露醇或速尿，往往可使少尿性肾衰转变为预后较好的多尿性肾衰。,6.4.3.维持水和电解质平衡详细记录出入水量，定期检测电解质水平。每日进水量约为700-800mL，如出现高血钾症时必须紧急处理。,6.4.4.透析疗法早期预防和充分透析可降低急性肾功能衰竭的病死率。Fang等报道40例多器官功能衰竭严均有5个器官衰竭，并有急性肾衰的患者使用持续静脉血液透析(CVVHD)，使平均尿素清除辜达到14.7Ml/min，平均肌酐清除辜达到15.4mL、min，所有患者的电解质水平均在正常范围内，并使其中7例患者（17.5）得到存活。,作者认为：CVVHD是一个安全、有效，对多器官功能衰竭急性肾衰患者是一个易于操作的治疗方法。,6.5.肝功能障碍的支持治疗,6.5.1.饮食给予低脂肪、低蛋白、高糖类流质或半流质饮食。饮食宁蛋白质摄入量应限制在0.5g/kg以下，有肝性昏迷时，禁食蛋白质，可以鼻饲或静脉输入葡萄糖，保证供给每天足够的热量，并给予大量维生素，纠正水、电解质平衡。,6.5.2.抗肝细胞坏死，改善肝功能,输温鲜血600-800ml，以增加凝血回子。输人体白蛋白或血浆可防治肝细胞坏死和降低脑水肿胰高糖素lmg加胰岛素8IU、肌酐200mg、10氯化钾20mL加10葡萄糖液500-1000ml，静脉滴注10门冬氨酸钾镁40mL加10葡萄糖液250mL，静脉滴注。,6.5.3.预防肝昏迷,防止低血糖、低血钾和高血氨，是防上肝昏迷的重要措施抗感染：选用对肝功能影响小的抗生素，如氨苄青霉素6-8g/d静脉滴注14氨基酸注射液-800250mL加10葡萄糖液200mL，每日2次，缓慢静滴，可使支链氨基酸竟争性通过血脑屏障，以纠正肝昏迷；早期短期使用肾上腺皮质激素，氢化考的松静脉滴注，每日200300mg。,6.6.凝血系统的支持治疗,在无产兆或分娩24小时后发生DIC时，可用肝素抗凝治疗；己临产或分娩结束24小时内发生DIC者，应以输新鲜全血、冻干血浆等补充疗法，不宣用肝素。,6.7.消化系统的支持治疗,在多器官功能障碍中，可发生应激性胃出血，此多见于严重感染、呼吸功能衰竭、休克后。应激性胃溃疡出血有时出血量较多，可导致血容量急剧减少，引起低血压进而降低肾血流量，加重肾缺血性损害。,故应注意监测胃液出值，用抗酸剂或联合应用H2受体阻滞剂以预防和治疗胃粘膜病变，维持胃液pH在4以上可预防应激性溃疡的发生。同时积极控制感染，维持心脏最佳前负荷，加强呼吸功能，以预防组织灌注不足和缺氧。出血不止时尚需考虑胃镜下上血或手术治疗。,6.8.脑神经系统的支持治疗,在多器官功能障碍中，脑功能障碍的支持治疗是非常重要的。进一步促进心肺复苏的重要因素。但目前对脑功能衰竭尚无特殊疗法。在急救过程中，要使患者恢复智能，应注意脑的保护。首先要加强脑功能状态的监测和维护。支持疗法包括应用麻醉药和低温疗怯来降低脑氧耗；增加氧的输送；及时而适当地限水和给予脱水剂治疗也是必要的。,6.9.代谢支持治疗,传统的营养支持概念正为代谢支持所取代，两者的区别在于后者强调对正常代谢途径支持和对不利旁路代谢抑制，而非盲目的营养补缺。代谢支持是在于保持正氮平衡，而非普通的热价平衡。,对多器官功能衰竭病人采用静脉营养，使用新型的营养物质