儿科病例模板.doc

.儿科病历姓名：王佳乐 性别：男年龄：9月 籍贯：甘肃-平凉-灵台-朝那民族：汉 亲属姓名：王浩祥住址：朝那镇三里村崖湾社 入院日期：2017-06-01病史记录日期：2017-06-02 病史陈述者：患儿父母1、 现病史一）、主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。二）、现病史： 患儿于5月21日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。5月25日起发热，385395，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆5月23日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。5月27日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热398，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。三）、个人史： 胎儿及围产期情况：第一胎第一产，足月顺产。于2016年9月3日生于灵台县人民医院，娩出时体重31kg，pgd评分1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。四）、喂养史：母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。五）、发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。六）、生活习惯：每晚睡眠11小时，白天睡23小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。七）、过去史：平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史、传染病史、无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史：无药物及食物等过敏史。外伤手术史：无外伤手术史。预防接种史：生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。 家族史：父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员情况：祖母76岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境：经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。二、体格检查：一）、一般测量：体温389（R），脉搏14in，呼吸38in，血压94/4kp（55Hg），体重8kg，身长4。，坐高45，头围45。胸围44n。二）、一般状况：发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5。全身表浅淋巴结不肿大。头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约0.30.2cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0.3cm。听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。 心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约15cm，无抬举感，无震颤。叩诊：心上界在第肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外1处，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5处。听诊：心率147min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2A2。 腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘0.5，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。 外阴及肛门：外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。 脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。 神经系统：感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。三、检验及其他检查：血常规：Hb110g/L，RBC4.0109L，WBC1.8109L，N5，L3。 大便常规：黄色软便，镜检阴性。尿常规：蛋白阴性，WBC 23HP。X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39脉搏147min，呼吸38min，精神差，轻度方颅，前由0.30.2cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率147min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线