冠心病的治疗策略.ppt

冠心病的治疗策略,陈纪言广东省心血管病研究所,冠心病的临床分类,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非ST段抬高性心梗ST段抬高性心梗猝死无痛性心肌缺血,稳定型心绞痛的药物治疗,70s:硝酸酯类药物、B阻滞剂、钙拮抗剂80s:ASA90S:他丁类药物、ACE-I,CABG的里程碑,1960s:临床应用1970s:三个多中心试验对比CABG与药物治疗的疗效1980s:使用内乳动脉，心肌保护液1990s:CABG与PTCA对比研究(单支、多支),冠心病的治疗策略,稳定型心绞痛：药物治疗与CABG对比,冠心病介入性治疗的现状与展望,7项CABG与药物治疗对比研究荟萃分析,从CABG获益的亚组病人,症状重心肌缺血严重LV功能较差左主干病变多支血管病变LAD开口、近端病变,MILESTONESOFPCI,1977PTCAfirstperformedinman1986CoronaryStentinginman2019UseofGPIIbIIIainhibitorsinPCIBeyond2000Drug-coatedstents,PTCA优、缺点,优点-创伤少、恢复快-安全性高缺点-再狭窄率高(20-40%)-不完全血运重建(相对)-费用贵,冠心病的治疗策略,稳定型心绞痛：PTCA与药物治疗对比,冠心病介入性治疗的现状与展望,冠心病的治疗策略,稳定型心绞痛：PTCA与CABG对比,冠心病介入性治疗的现状与展望,RandomizedtrailscomparingPTCAwithCABG,CABG比PTCA:荟萃分析资料,两组对预后的影响一致死亡、非致死性心梗相等PTCA组1年后更多的病人需要行血运重建术(33.7%比3.3%，P=0.006),RITA试验：CABG与PTCA对生存率和无心梗生存率的影响,RITA试验：DM与非DM,冠心病介入性治疗的现状与展望,PCI与CABG对多支血管病变的优、缺点,CABG与PTCA:,PTCA再狭窄:术后早期出规桥血管退化、狭完窄:术后晚期出现两者应进行优势互补：CABG术后血管桥退化/狭窄:PCIPCI术后再狭窄:CABG杂交血运重建术,完全性和不完全性血运重建术,完全性:-LV功能差-严重心肌缺血不完全性：-LV功能好-心肌缺血不严重、不广泛,CABG高危指标,年龄大(70岁以上)LV差(EF30%)血管条件差既往心梗史合并全身性疾病再次CABG,CABG与年龄,CABG适应症,改善预后的治疗：-LM病变-多支血管病变、LV功能差(EF小于40%)-LAD开口/近端病变、LV功能差(EF小于40%)改善症状的治疗：-症状明显-缺血严重,药物治疗的变化,抗血小板药物的应用危险因素的综合管理和控制Statin的应用B受体阻滞剂、ACEI的应用,PCI适应症,单支、双支病变局限的三支病变解剖上合适狭窄程度大于70%有缺血的症状和缺血的依据,CABG与PTCA:随着时间变化而发展,CABG:-年龄更大-女性病人更多-心衰更常见-再次CABG更常见-向微创方向发展,PTCA:-支架的应用-其他新器械的应用-远端血管保护装置-带药支架,FUTUREOFPCI,theeliminationofRestenosis“iftherewerenorestenosis,PTCAwillbeaperfecttechniquetotreatcoronaryarterydisease”AndreasGruentzig1978,DrugReleaseDependentUpon:ConcentrationofdrugSolubilityofdrugMolecularweightofdrugSurfaceareaofcoatingPresenceofdiffusionbarriers,PolymericStentCoatingMatrix,stent,polymercoatingwithdrug,Drugdeliverystents,SEMofRapamycin-CoatedBxVelocityTMStent,QuanamTaxol-CoatedStents,Lcxcoronaryofapigwithametalanddrugdeliverystents,RAVELTrial,RAVELTrial,LateLoss=0Restenosis=0TargetVesselRevacularzation=0StentThrombosis=0,1-YearFollow-upafterCypherImplantation,PRE,POST,4M,1y,冠心病的治疗策略,强调治疗策略制订应个体化-病理解剖-心功能-高危程度-合并全身性疾病-症状轻重-药物控制情况-MI史-经济情况和病人的意愿,稳定型心绞痛治疗方式的选择,一、药物治疗：狭窄程度较轻(50-70%)分支、远端小血管病变单支、双支血管病变、心功能好、心绞痛控制满意弥漫性病变，不能接受PCI及CABG,稳定型心绞痛治疗方式的选择,二、PCI治疗单支、双支病变局限的三支病变解剖上合适狭窄程度大于70%有缺血的症状和缺血的依据,稳定型心绞痛治疗方式的选择,CABG治疗改善预后的治疗：-LM病变-多支血管病变、LV功能差(EF小于40%)-LAD开口/近端病变、LV功能差(EF小于40%)改善症状的治疗：-症状明显-缺血严重,CAD:血运重建术策略,心导管术,药物治疗、PCI或CABG,1支或2支病变,PCI或CABG,否,CABG,心衰或糖尿病,CABG,是,查胸痛原因,无,3支或2支(伴LAD近端)病变,冠心病,有,左主干病变,是,无,与冠心病作战的武器,药物治疗PCICABG血管再生治疗冠心病二级预防：-危险因素的控制-生活方式的改变,血清胆固醇对冠心病发病的影响,RR:单因素分析计算的相对危险度*P0.05HR：控制年龄和收缩压后Cox回归所求的风险比心绞痛、心肌梗塞、冠心病猝死合并中华循环杂志1991；6：127,冠心病危险因素的预防,代表性降脂试验中冠状事件和狭窄的非比例降低,试验狭窄事件FATS（烟酸+树脂）-0.9%-80%FATS(他汀类+树脂）-0.7%-70%STARS(饮食控制）-1.1%-69%STARS(饮食+树脂）-1.9%-89%,BrownBGetal,Circulation,1993.,LibbyP.Circulation.2019;91:2844-2850.,降脂治疗减少事件的可能机制,加强内皮依赖的扩血管作用稳定粥样硬化斑块尤其是非梗阻性，脆弱斑块减少炎性刺激脂蛋白和变异脂蛋白预防，延缓，或消退粥样硬化损伤,冠心病诊断和治疗新进展,谢谢！,FIMExperiences,FIM:AngioResults(at4and12mths),FIM:MACEupto2years(N=30),Deathn(%)Q-waveMIn(%)TVR(CABG)n(%)TLR(PCI)n(%)Event-FreeSurvivaln(%),0(0.0)1(3.3)*1(3.3)*1(3.3)27(90.1),*MIoccurredat14monthsdue