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文档简介
宫内节育器放置手术知情同意书经介绍,我知道宫内节育器(IUD)的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。通过咨询,我了解到宫内节育器的主要优点是:长效、安全、简便、可逆;对哺乳无影响;我了解了宫内节育器的主要总类及特点。放置宫内节育器后可能出现:月经改变(经量增多。经期延长或不规则出血)或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等;少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠(宫内妊娠或宫外孕可能)等;极少数人可能出现手术并发症。因此,放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。我也了解到,该服务站友抢救药品和预案,万一发生手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权按照法律的程序维护我的权利。结合本人情况,同意施行放置宫内节育器手术,器特点是:1、长效、安全。2、简便,可逆。3、对哺乳无影响。身份证号: 护 送 人: 受术者签名: 医师签名: 日 期: 日 期: 编号:高危标记: 是 否宫内节育器放置/取出手术记录单姓名 年龄: 职业: 诊断日期: 家庭住址: 电话: 邮 编: 主诉: 月经史:经期/周期 天经量:多 中 少 痛经:无 轻 重 末次月经 婚育史:未婚 已婚 孕 产 产次阴道分娩 剖宫产 现有子女 男 女 末次妊娠终止日期: 末次妊娠结局足月顺产哺乳否是 ( / 个月)避孕史:末次避孕方法 避孕失败原因: 既往病史: 药敏史 体格检查 体温: 脉搏 次/分 血压 妇科检查: 辅助检查: B超: 诊断: 处理: 医师签名: 日期: 放置/取出日期: 取器原因: 产后:天(恶露净 未净)人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳期闭经:否 是( 个月)其他: 术时情况:子宫 位。 宫腔深度 cm宫劲扩张:未扩 从 号扩张至 号出血:无 有: 腹痛:无 有 (轻、中、重)宫内节育器种类:活性元宫 大 中 小 号 尾丝:无 有(留丝 cm)襻状尾丝取出宫内节育器形态:正常 异常(嵌顿 散开 断裂 下移 残留 其他)术中用药及特殊情况: 宫内节育器生产企业: 预计可放置时间术后处理: 2、告知术后注意事项(是 否)预约随访日期手术医生签名: 宫内节育器放置随访记录编 号: 门诊号: 姓名 年龄 岁 住址 联系电话 第一次随访日期 末次月 主诉: 宫内节育器放置一月多 辅助检查: B超: 其它: 处理: 医生签名: 第二次随访日期 末次月经 主诉: 辅助检查: B超: 其它: 处理: 医生签名: 第三次
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