新版护理书写培训.ppt

护理文书书写方法及书写要求,沈阳市维康医院护理部2011年8月20日,第一部分体温单,体温单的用途及涵盖内容,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括：患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。,体温单填写说明,按照体温单项目分为：楣栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏,各栏目填写基本要求：,楣栏一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或表示；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。,一、楣栏,楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或表示；,新旧体温单楣栏式样对比（取消了“诊断”）,二、一般项目栏,一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。,日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100306）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-06），其余只填写日期。,（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,三、生命体征绘制栏,患者动态描记体温描记脉搏描记呼吸描记。,患者动态描记区,区域在4042之间,用红色在4042之间纵向填写患者入院、转入、出院、转科、自动出院、死亡等。按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时括号部分不填写。,用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“手术（2）”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。,体温描记,腋温以蓝“”表示；按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连；体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下；物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示划在物理降温前温度的同一纵格内以红虚线与降温前温度相连.,体温单填写要求（一）,新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）(6:00、10:00、14:00、18:00)，连续满3天，腋温37.5的患者每天测量体温、脉搏1次(14:00)。腋温达到37.5以上或35以下者每日测体温、脉搏4次(6:00、10:00、14:00、18:00)，恢复正常满3天后改为每日1次（呼吸、血压根据医嘱）。体温达到38.5以上者遵医嘱行物理或药物降温,物理或药物降温半小时后，应重测体温，并将数值绘制在体温单上。,物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温曲线，在护理记录中作相应的记录。体温不升，低于35者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现。患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”的相应栏内用蓝黑墨水笔划“”标志，前后两次体温曲线断开不相连。,脉搏描记,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。如：“”,体温单填写要求（二）,短绌脉的心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。心率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。心率小于20次/分的患者，在相应的最下方表格中，用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。,呼吸记录区（旧式）,用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。,（五）特殊项目栏包括：,血压、入量、出量、大便、体重、身高需观察和记录的内容。,血压,记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。计量单位:毫米汞柱（mmHg）。,出入量,记录频次：应当将前一日24小时总出入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。,大便,记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。单位：次/日。,体温单填写要求（三）,在体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。,大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。结果记入当天的大小便栏内大小便失禁用“”表示；造瘘用“AF”表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子记录大便次数，例：灌肠后排便一次用“lE”表示，11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。导尿以“C”表示，留置导尿用“C/D”表示需记尿量。例如24小时内留置导尿共1500ml，C/D写在小便次数栏内，l500写在尿量栏内,住院患者每周测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱）住院满一周，即体温单填页首日测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱）医嘱中血压监测值的填写：2次/日，分别写在相应格式内，三次以上，只记录早晚两次在相应格式内。,维康医院使用体温单“特殊项目栏”,体重、身高,体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。单位：公斤（kg）。身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。,空格栏。,可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。,第二部分医嘱单,一般情况下，护士不得执行口头医嘱。,医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。,医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。,过敏试验记录在临时医嘱单的方法,由操作者等二人判定结果（、）阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，由操作者、判定者二人签全名。表示方法：判定者/操作者。,已下达的临时医嘱如果需要取消时，医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。,医嘱已下而患者拒绝执行时，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。执行护士在医嘱内容处用红色墨水笔书写“患者拒绝”字样，并签名及注明时间。,第三部分护理记录,护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。分为手术科室护理记录单非手术科室护理记录单以下简称记录单。,首页栏目下方内容,分别用数字或字母替代文字简化了书写内容宜于表达、便于操作节省了护士时间单纯数字后面的内容在“病情观察”栏内说明,神志：1.清醒2.意识模糊3.嗜睡4.浅昏迷5.深昏迷6.饮食：1.禁食水2.鼻饲3.全流食4.半流食5.普食6.低盐低脂饮食7低蛋白饮食8.糖尿病饮食9.生命体征：TP次/分R次/分BPmmHgSpo2%氧疗方式：1.鼻塞2.鼻导管3.面罩4.,健康宣教：1.入院介绍2.饮食指导3.药物指导4.检查指导5.安全指导6.活动与康复指导7.心理指导8.术前指导9.术后指导10.各项护理操作告知11.出院指导12.皮肤护理：1.气垫床2.翻身3.透明贴保护4.换药5.,基础护理：1.晨间护理2.口腔护理3.眼部护理4.气道湿化5.吸痰6.雾化吸入7.叩背8.会阴护理9.头发护理10.晚间护理11.床栏12.约束带观察13导管护理：1.气管插管2.气管切开3.胃管4.导尿管5.静脉置管6.留置针7.伤口引流管8.,引流液颜色：R-红色TR-淡红色Y-黄色TY-淡黄色G-绿色TG-淡绿色B-褐色W-无色透明DY-深黄色a.更换b.夹管c.置管d.拔管e.封管f.挤压g.更换引流器（袋）h.更换敷贴（其中“”示在位通畅。滑脱、堵塞等用文字描述）空白栏可根据专科特点添加记录项目,记录单适用范围：,1、危重患者（病重、病危、特级护理患者）；2、非病危、病重的一级护理患者；3、病情发生变化、有监护需求的患者；4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；5、医嘱需记录相应的客观指标者；6、各专科有特殊要求者；7、有自杀倾向的患者；8、有行为异常、精神障碍者。,记录频次：,1、病危患者、特级护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。2、手术患者要有术前、术后护理情况的记录。3、根据医嘱进行观察记录。4、根据专科特点和要求进行观察记录。5、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。,记录内容及要求：,1、在项目栏内只需填写相应的序号，如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“4/”。导管护理：1.气管插管2.气管切开3.胃管4.导尿管5.静脉置管6.留置针7.伤口引流管8.,2、记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度的变化。,（1）体温。单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（2）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（3）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（4）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（5）血氧饱合度。单位为%，直接在“血氧饱合度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,3、氧疗：单位为升/分，直接在“氧疗”栏内填入“氧疗”方式序号及流量数值，不需要填写数据单位。氧疗方式：1.鼻塞2.鼻导管3.面罩4,记入量的内容及要求：,入量单位为毫升（ml），入量项目包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。,记入量的内容及要求：,静脉药品只需要写溶质的名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录第一种溶质的名称，例如：5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需要记录PAMBA组，每组液体的量为溶剂和溶质的总和。,记出量的内容及要求：,出量单位为毫升（ml），出量项目包括：大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、胸、腹腔抽出液及各种引流量等，需写明颜色、性状（病情观察及措施栏内）。对尿失禁的患者应记录尿量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。,记录格式：,出入液量具体内容均应记入相应栏内。,出入量的统计：,每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量）夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。（如：上一格写7：00-7：00，下一格写24小时出入水量，占名称格）。,出入量的统计：12:00-8:00占两个格：20小时出入水量”,基础护理及专科护理：,根据护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。包括患者的健康宣教、皮肤护理、基础护理、导管护理及专科护理等方面情况，在对应栏内填写相应的序号。健康宣