中医病历模版：气胸首次.doc

罗平县中医医院病历续页姓名： 性别：男 年龄：51岁 科别：外二科 床号： - 床 病案号： 2012年07月23日20：30患者，男，51岁，农民，罗平县鲁布革乡大朋村委会，因“抬重物后突发胸痛、呼吸困难1天”于年月日08时00分入院病例特点：1、患者于1天前抬重物时突发胸痛，以右侧胸部为主，伴呼吸困难，面色苍白，稍有咳嗽，咯少量血丝痰，无咯血、心悸、心前区不适等症，经休息后呼吸困难症状稍缓解，但仍有胸痛，未经诊治，症状持续存在，遂于今日至我院就诊，行胸片示： “右侧气胸”，肺体积压缩50%。根据病史、症状、体征及相关辅助检查，门诊以“自发性气胸”收住入院。病后患者无头晕、头痛，无明显消瘦，胃纳、睡眠良好，大小便正常.既往史： 平素身体健壮，否认糖尿病、高血压、心脏病以及伤寒、肝炎等传染病及皮肤病史。预防接种史不详。2、查体：T 36.5 P76次/分 R20次/分 BP 12080mmHg 一般情况欠佳，发育正常，营养中等，神清、语利，精神差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，3mm=3mm,对光反射灵敏，鼻翼无扇动，咽无充血，扁桃腺无肿大，口唇无发绀。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗,气管居中，甲状腺无肿大。胸部体检见专科检查。心前区无隆起及异常搏动，心界叩诊无扩大，HR76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，Murphy征（-），麦氏征（-），肝肾区无叩痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔薄黄，脉细数。专科检查：胸廓对称无畸形，左侧呼吸运动及语颤正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，右侧呼吸运动及语颤减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，左肺叩诊清音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。右肺叩诊过清音，右肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。3、心电图示：窦性心律，随机血糖：5.8mmol/l，尿液分析示：正常，血球分析示：白细胞计数7.8109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.21212/L。，胸部平片提示“右侧气胸”，肺体积压缩50%。余暂未回报。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者以胸痛、呼吸困难为主症，四诊合参，当属中医学“胸胁痛”范畴，患者有胸部外伤史，导致气血淤滞，气机不畅而上逆，肺气升降受阻，故胸痛气促。胸部疼痛，痛处固定，呼吸困难，面色苍白，均为气滞血瘀之象。本病当与“胸痹” 相鉴别：二者均可见胸痛，但胸痛的性质有异，胸痹为心脉痹阻，血行不畅，胸部压榨样、憋闷样疼痛，可放射至左肩、左手小指、无名指，病机、表现各异，可鉴别。 西医诊断依据：1、患者因“抬重物后突发胸痛、呼吸困难1天”入院。重物时突发胸痛，以右侧胸部为主，伴呼吸困难，面色苍白，稍有咳嗽，咯少量血丝痰，无咯血、心悸、心前区不适等症，经休息后呼吸困难症状稍缓解，但仍有胸痛。2、查体：生命征平稳，心、腹及神经系统查体无特殊，胸廓对称无畸形，左侧呼吸运动及语颤正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，右侧呼吸运动及语颤减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，左肺叩诊清音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。右肺叩诊过清音，右肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。3、辅查：心电图示：窦性心律，随机血糖：5.8mmol/l，尿液分析示：正常，血球分析示：白细胞计数7.8109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.21212/L。，胸部平片提示“右侧气胸”，肺体积压缩50%。余暂未回报。鉴别诊断：1、急性心肌梗塞：病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史。体征、心电图和X线胸透有助于诊断。2、肺栓塞：有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现，但病人往往有咯血和低热，并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房纤颤等病史，或发生在长期卧床的老年患者。体检和X线检查有助于鉴别。初步诊断：中医诊断：胸胁痛气滞血瘀西医诊断：1、右侧自发性气胸（闭合性）2、 COPD缓解期诊疗计划：1、内科护理常规，级护理，中医施护，普通饮食，留陪；2、治疗暂予：吸氧、止痛、化痰止咳、对症支持，胸腔闭式引流术；，3、中医辨证为气滞血瘀。方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减，具体用药如下：柴胡20g 枳壳20g 白芍20g 郁金15g丹皮15g 生地20g