功能性肠病临床路径.doc

功能性肠病临床路径（2016年版）一、功能性肠病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为功能性肠病（ICD-10：K63.902）（二）诊断依据。根据实用内科学（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），内科学（第8版，第四篇第十章，人民卫生出版社），罗马IV：功能性胃肠病 肠脑互动异常（科学出版社）。1.临床症状：腹痛、腹胀、腹部膨胀、排便习惯异常（便秘、腹泻或便秘腹泻交替）等。2.常规实验室检查、结肠镜检查或消化道造影未发现器质性疾病。3.符合罗马IV功能性肠病的诊断标准。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），内科学（第8版，第四篇第十章，人民卫生出版社）， 罗马IV：功能性胃肠病（科学出版社）。1.基本治疗：包括建立良好的医患关系，调整生活方式、注意饮食等。2.药物治疗：根据病情选择解痉剂；止泻药；导泻药；肠道动力感觉调节药；益生菌；中枢神经作用药物等3.补充和替代治疗 中医药治疗；生物反馈治疗；心理治疗等。（四）标准住院日为7-9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K63.902功能性肠病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、心肌酶学；（3）结肠镜检查或消化道造影；（4）心电图、胸片。2.诊断有疑问者可查：（1）血淀粉酶、甲功、肿瘤标记物筛查、心肌标志物；（2）腹部超声、立位腹平片、胃镜或X线钡餐、腹部CT或MRI。（七）结肠镜检查。1.入院前未检查者，应尽早进行。2.检查前禁食4-6小时，检查前清肠。3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。4.结肠镜检查2小时后再进食（八）药物治疗方案。根据病情选择下述药物（1）解痉剂：抗胆碱能药如阿托品、间苯三酚、东莨菪碱等改善腹痛等症状；（2）止泻药：轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等；（3） 导泻药：常用的有容积性泻药如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇(PEG4000)、乳果糖或山梨醇；（4）肠道动力感觉调节药：马来酸曲美布汀、匹维溴铵、奥替溴铵等；（5）益生菌制剂：如枯草二联活菌胶囊、复方嗜酸乳杆菌片等。（6）中枢神经作用药物：对于胃肠道症状与精神心理障碍合并存在或虽缺乏精神心理障碍表现，但胃肠道常规药物治疗（疗程4-8周）疗效不理想的患者，在进一步排查和排除器质性疾病的情况下，可试用中枢神经作用药物治疗。三环类抗抑郁药及选择性5-HT再摄取抑制剂。（氟哌噻吨美利曲辛）（7）中医药治疗。（九）出院标准。腹痛、腹胀、腹泻、便秘等症状减轻或消失。（十）变异及原因分析。1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。2.需要进行心理及行为治疗，需转入相应临床路径。二、功能性肠病临床路径表单适用对象：第一诊断为功能性肠病患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-9天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-5天主要诊疗工作 询问病史和体格检查 完成病历书写 开化验单，完善内镜前检查 上级医师查房 确定结肠镜检查时间，落实术前检查 确定内镜下治疗方案，向患者及其家属交待围手术期注意事项 与患者和家属签署结肠镜检查同意书 签署自费用品协议书 完成上级医师查房记录 根据需要，请相关科室会诊 如无结肠镜检查禁忌症，继续肠道准备 观察患者腹部症状和体征，注意肠道准备情况 上级医师查房 完成查房记录 行结肠镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施 观察有无结肠镜检查后并发症（如穿孔、出血等）重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 少渣饮食 药物治疗临时医嘱： 血常规、尿常规、粪常规、C反应蛋白、凝血全套 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、肝炎全套、心肌酶学、腹部B超、心电图 肿瘤标记物、甲功、心肌标志物（必要时） 腹部CT长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 少渣饮食 药物治疗临时医嘱： 清肠剂（治疗前两天开始肠道准备。根据不同肠道准备方法选用不同药物） 必要时结肠水疗 必要时电生物反馈 次晨禁食（治疗当日） 拟明日行结肠镜检查及治疗长期医嘱：（检查后） 内科护理常规 二级护理 少渣饮食/禁食水 药物治疗临时医嘱： 必要时行腹部CT增强 必要时胃镜检查排除其它 必要时肠镜活检 活检病人必要时给予抗炎药物应用预防感染 必要时结肠水疗 必要时电生物反馈主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教 准备次晨空腹静脉抽血 基本生活和心理护理 进行结肠镜检查相关宣教 协助进行肠道准备 基本生活和心理护理 检查治疗后常规护理 并发症观察疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第6-7天住院第8-9天（出院日）主要诊疗工作 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，注意有无消化道出血、感染及穿孔 上级医师查房 完成查房记录 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症如果患者可以出院 通知出院处 通知患者及家属今日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，嘱患者不适及时就诊 饮食宣教，预约复诊时间 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药及出院证明 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 少渣饮食/禁食水 药物治疗临时医嘱： 必