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文档简介
.来 访 者 登 记 表下面需要填写的内容为您一般资料,望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏,因为你的登记表内容是被严格保密的。编号:姓名: 性别:年龄:民族婚姻状况 现住地:职业:学历:籍贯:家庭情况:通讯地址电话需要接受帮助的主要问题:最近三个月,是否发生对你有重大意义的事件(如亲友去世、法律诉讼、失恋等):当前问题的历史: 医疗及心理咨询史日期 时间咨询师初诊接待记录表(首次)姓名:性别:年龄:编号:日期:来访者对其不适的主观描述(S)咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述(O)咨询师对咨询过程的要点记录(A)咨询小结: 本次咨询作业和 下次咨询的计划(P)特别注意事项:备注: 第( )次咨询记录表来访者姓名:日期:咨询方式是否施测心理测验及其结果:本次咨询讨论主题:本次咨询师咨询目的:本次会谈要点:家庭作业:下次会谈计划主题:咨询师本次咨询的感触及内心活动: 会谈接连作业表1 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题?你从中学到了什么?(13句话) 2上个会谈有什么事情使你烦恼?你有什么事不愿讲吗? 3你的这一周怎么样?与其他周相比,你这一周的心境如何?(13句话) 4这周有无什么重要的事发生并需要讨论?(13句话) 5你想要将什么问题列入日程?(13句话) 6你做了或没做什么家庭作业? (第 次 咨询 您的编号是 : ) 心 理 咨 询 协 议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。2. 协议双方议定,咨询费用的收取是以咨询时间计算的。3. 咨询时间从_年_月_日起算,咨询地点_。每次咨询_分钟,每周咨询_次。4. _年_月_日收到来访者咨询预付款_元, 可以咨询_次。如果中途来访者提出退出咨询,那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元 收费,剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。5. 来访者须在每次咨询或咨询后,预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知,否则该次咨询时间将按标准收费。7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息,如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。10、在咨询途中来访者和咨询师,其中任何一方认为咨询可以停止,就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字: 咨询师签字: _年_ 月_ 日咨询终结记录表来访者姓名:性别:咨询师: 受理时间: 咨询总次数:咨询开始时间: 咨询结束时间:咨询结束原因结束时的状态咨询过程中的变化求助者的变化1
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