胸内手术麻醉.ppt

胸内手术麻醉,上海市肺科医院李明星,讨论要点,麻醉一般原则（麻醉概述）胸内手术麻醉的普遍特点常见胸内手术麻醉要点,麻醉概述,麻醉实施的过程为主动干预并不断调控内稳态的动态过程麻醉管理的目的应为确立一个针对病人个体的恰当的内稳态目标，并合理调控维持其动态平衡,动态平衡平衡麻醉要素1）镇静2）镇痛三方面合理平衡是麻醉重要内容3）肌松但仅是三个主要方面，绝不是全部内容其他植物神经功能平衡？氧供需？酸硷？电解质？液体出入量、质？血压心率升降动态平衡？,主动干预和调控、维持这些动态平衡主要通过三方面：合理药物应用合理呼吸管理合理循环管理,药代药效学的临床考虑1）根据药代药效学特性，按照适当的给药途径和方法选择、应用药物麻醉药的常用途径：iv,im,吸入，椎管内常用方法：单次、多次重复、持续2）药物对机体的作用结果为：产生药理效应机体对药物的处理：吸收-分布-消除-排泄一系列过程，一系列平衡；通过数学模型拟合后认为其符合一室、二室或三室模型，研究其规律。机体总是不停地积极处理药物3）加快机体对药物处理的方法,呼吸管理终极目的：供氧、排出CO2通气四要素：1）呼吸动力（呼吸肌、呼吸支持器）2）气道（呼吸方式的气道要求；肺的交换在乎气能否进出）3）肺（有效交换面积）4）肺循环（稳定循环，通气血流匹配）,循环管理维持有效循环循环要素：1）循环动力（心、泵）2）有效循环容量与质3）血管通畅与恰当的循环阻力,胸内手术麻醉遵循所有麻醉的一般原则,胸内手术麻醉的一般特点,术前评估遵循术前评估一般原则，更精细评估重点：疾病对病人呼吸和循环的影响麻醉和手术对病人的影响病人对麻醉和手术的耐受能力,麻醉和手术对病人的不利影响合理麻醉和手术对病人的有益影响（如胸内大病灶术后压迫解除、心瓣膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄解除）,麻醉前评估应关注：病史、体征动脉血气分析影像学检查肺功能测定心电图、24h动态心电图,超声心动图同位素扫描运动肺功能实验气管镜检,术前准备禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼改善全身状况、处理合并症合理应用术前药（高龄和严重呼吸功能不全，气道狭窄）,术中监测标准监测心电图、血压、呼吸频率、氧饱和度、PETCO2和吸入氧浓度加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测直接动脉测压中心静脉置管肺动脉漂浮导管,麻醉选择控制呼吸全身麻醉吸入静脉静吸复合全麻复合硬膜外麻醉气管狭窄气道控制问题局部麻醉？药物选择与使用个体化,术中管理特点之一：单肺通气肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的显著特点和重要内容,单肺通气绝对适应症大咯血、湿肺支气管胸膜漏气胸、肺大疱肺泡灌洗术胸腔镜手术肺移植,相对适应症肺叶切除全肺切除大血管手术食道手术纵隔手术多数情况用于相对适应症,单肺通气可行性：通气四要素与单肺通气,呼吸动力呼吸器呼吸道要求有效分隔双肺如无导管扭曲、位置不当或痰血组织阻塞，导管略大略小(不能差别太大)不是问题,肺单侧有足够肺可用于交换正常成人静息潮气：350-550ml分通气量6-8L深吸气量1900-2500ml最大通气量50-120L通气储备=(MVV-V)/MVV93%麻醉后可能改变单侧有足够肺可用成人500ml安氟醚异氟醚七、地氟醚我们的临床安、异吸入低氧发生率并不高静脉麻醉药不抑制HPV不影响分流,硬膜外阻滞分歧：抑制HPV分流低氧发生胸段交感阻滞上肺血管扩张心率、血压、心输出量不影响HPV分流低氧发生节段血管扩张，重力性血液下肺使下肺通气血流比更匹配Ishibe对血管张力无明显影响轻微增加通气肺血流,防治非通气侧持续吹入纯氧1L/min?持续气道正压(CPAP)2-5cmH2O10cm高频通气或高频振荡通气通气肺PEEP5-8cmH2O增加呼气末肺泡容积，改善肺的功能残气，防止肺泡塌陷，改善V/Q过高血管阻力最近（2019）有认为单独用于健肺不改善PaO2双肺分别通气,间断双肺通气1h?据需要加快手术进程，尽早结扎血管合理选择麻醉方法？NO吸入（5-80ppm）选择性通气肺阻力，肺血流半衰期110-130msSchwarzkopf20ppm不能改善氧合和降低O2Hb30-35cmH2O40cmH2O或呼吸频率延长吸气时间1:21:1.5，1:1可降低气道峰压、降低吸入气体流速，利于气体在肺内分布和术侧肺血流往通气侧分布，顺应性和通气量，气道压力PEEP5-8cmH2O,原因之五：肺播散,气道内痰、血广泛进入肺泡影响气体交换必须绝对禁止一旦发生应终止单肺通气预防：有效分隔双肺保持双侧气道通畅，积极吸净痰、血呼吸音监测,单肺通气发生低氧血症处理步骤,1，双肺通气，提高氧饱和度至安全范围2，听呼吸音，确认无播散、上下肺呼吸音正常3，纤支镜检，确认导管位置正确、双肺有效分隔和双侧气道通畅4，提高吸氧浓度100%5，改变通气参数吸呼比频率潮气量6，非通气侧通氧7，间断双肺通气，加快手术进程8，其他,术中管理特点之二循环干扰大胸腔开放，血压略降出血量常较大心律失常，心跳骤停机械性影响心肌收缩和胸内大血管受阻严密观察手术进程，加强循环监测,易出现交感和副交感系的均衡性破坏血容量的补充遵循一般原则，但对肺手术时补液量略少,特点之三：关胸-麻醉处理直视下膨肺轻慢关胸时避免损伤肺关胸毕张肺充分排胸内残气至水封瓶负压,术毕处理,拔管患者清醒肌松充分恢复呼吸功能恢复良好病情稳定,镇痛尽早开始！当肌松充分恢复（自主呼吸动力恢复）、气道通畅、有足够肺泡用于呼吸和循环稳定时，疼痛是影响胸内手术后呼吸的主要因素,对术前明显肺功能减退、肥胖、高龄、合并冠心病、哮喘、术中出血明显患者术毕谨慎拔管，据情况提前或推迟拔管对“不能拔管”病例，请认真评估病人的镇痛状况，病人是否不痛？,常见胸内手术麻醉要点,食道手术麻醉一般情况差，术前常应适当纠正，调整内稳态手术创伤大，常出血较多，术中操作易致机械性循环干扰注意保持胃管位置术后注意因胃上提入胸腔和术中膈肌操作对呼吸功能的不利影响,气道手术麻醉,关键为麻醉通气方式的确立易出现痰、血肺内播散和组织脱落阻塞远端气道，应高度警惕手术操作和麻醉气道管理常发生矛盾，应确立与术者的配合方案术毕拔管操作轻柔气管节段切除术毕注意保持头颈前曲位,肺切除术麻醉,术前应充分了解病情，了解手术方式，评估肺切除范围对术后肺功能的影响精心实施肺功能不全病人的麻醉术毕充分肌松恢复和有效镇痛对保留有效通气肺泡处于近边缘的患者尤为重要，避免镇静镇痛过度,支气管胸膜瘘、湿肺病人麻醉,术前应抗感染治疗，结合体位引流与雾化吸入促进排痰麻醉前评估健肺情况麻醉诱导力求平稳，控制呼吸宜用小潮气量，快速肌松迅速插管控制气道必须插双腔气导管有效分隔双肺易出现感染向健肺扩散气道控制后采用健肺通气，及时有效清理病侧气道,大咯血病人麻醉,病情危急，易出现窒息死亡，麻醉风险大应使用双腔气导管有效分隔双肺常缺少术前检查，气道评估困难，因而双腔管选择常发生偏差，可能插管失败，导管定位常较困难,微创腔镜手术麻醉,创伤小为便于操作，需术侧肺萎缩，插双腔管；病情轻（小病变）或重（仅活检）,开胸肺活检手术麻醉,病情常较重麻醉手术时间短由于开胸并未解决疾病问题，麻醉和开胸手术操作常引起术后呼吸功能不全，应谨慎,肺大疱、气胸病人麻醉,病人多年轻控制呼吸时注意压力限制，避免新发肺损伤健肺单侧通气，萎缩侧肺复张时应缓慢、轻柔，注意防治复张性肺水肿,肺泡灌洗术麻醉,必须用双腔管有效分隔双肺，灌洗前应纤支镜证实每次只行单侧灌洗灌洗结束吸净灌洗侧肺,纵隔手术麻醉,病变常压迫气道可能有肌无力术中可能出血量大，手术操作易干扰循环可能破胸膜出现气胸或肺损伤，注意手术进程，相应处理术后加强呼吸监测,纵隔镜