代养人员入住协议书.doc

协议登记编号武 汉 市 社 会 福 利 机 构代养人员入住协议书 甲方（接收方）： 乙方（代养人员）： 丙方（担保方）： 签定日期： 年 月 日代养人员入住协议书 依据合同法规定，甲、乙、丙三方经自愿协商，达成如下协议（乙方如属无行为能力的代养人员，由丙方代理）：一、各方的权力与义务（一）甲方的权利和义务：1、根据乙方身体状况、生活自理能力及上级有关标准，有权确定或变更乙方护理等级，并按规定向乙方或丙方收取与床位、护理等级相关的费用；2、乙方入院期间，甲方应根据乙方的生理和心理需要进行房间、床位和护理等级调整，变更后应告知丙方，事后乙方、丙方不愿意的，经协商可解除合同，并按规定办理离院手续；3、乙方或丙方从应交费之日起，拖欠费用超过一个月未交的，甲方有权终止协议；4、如乙方患病需去医院治疗时，应及时通知丙方，如病情危急需送医院时，甲方有权紧急处置，其所发生的全部费用由乙方承担（包括治疗期间的医疗费、护理费和运送费用等）；5、如乙方因故请假外出或因其它原因暂时中断住养的，中断时间超过两个月的，甲方有权视乙方为自动出院并按甲方规定收取中断期间的有关费用；6、乙方入院住养期间，如发现有以下情况之一的，甲方有权终止协议，并通知丙方接纳乙方出院，如丙方在接到甲方通知后一周内（传染病等特殊情况除外）无回应，甲方有权送乙方至丙方住处；（1）患有传染性疾病的；（2）患有精神病且病情不稳的；（3）隐瞒病史的；（4）严重防碍其他代养人员正常生活的；（5）不按时缴纳入住费用的；（6）无视甲方规章制度的；（7）其他原因不宜继续在院住养的。7、甲方实行开放式管理，对乙方外出发生的一切问题概不负责，但甲方有义务协助丙方处理意外事故；8、甲方按约定向乙方提供相应护理等级服务，不承担法定监护人的义务；9、乙方在接受甲方服务期间，所发生的一切意外或因病、因老去世，不属甲方责任，其善后事宜由乙方负责。（二）乙方的权利和义务：1、接受甲方提供的住宿、膳食及所定护理级别相应的护理服务；2、对甲方人员的服务质量和服务态度有权提出意见和建议；3、自觉遵守甲方各项规章制度，与其他代养人员和睦相处；4、乙方外出须持信息卡向所在代养区域管理人员请假，并按时归院；5、乙方在院外（包括请假外出） 发生的一切问题，责任均由乙方自负；6、身体不适时，应向甲方提出，甲方认为确需去外院治疗时，乙方应主动配合丙方去院外治疗；7、甲方按规定终止协议时，乙方及丙方应自觉出院；8、乙方应如实反映自己的心理特征、健康状况和精神有无障碍等情况，不得隐瞒病史；（三）丙方的权利和义务：1、乙方在院住养期间，丙方有权要求甲方提供住养、膳食及日常护理等服务，同时丙方愿意对乙方的代养费用提供担保；2、丙方在不违反本协议并取得乙方同意后，可为乙方变更住养场所，但必须提前十五天通知甲方；3、丙方应如实反映乙方的心理特征、健康状况和精神有无障碍等情况，不得隐瞒病史；4、收到甲方变更护理等级的通知后，如有异议，丙方应在收到通知之日起一周内书面提出，否则视为同意，丙方应按变更后的护理等级支付相应费用；5、甲方认为乙方应去院外医院就医时，丙方有义务将乙方送往医院治疗，由此产生的一切责任由丙方承担；6、如乙方在甲方住养期间去世，由丙方处理善后事宜；7、出现本协议第一条第一款第六项规定的情形之一的，甲方终止协议时，丙方应无条件接纳乙方出院；8、丙方应关心乙方，经常来院探望，并及时提供乙方所需的日常生活用品等；9、在乙方住养期间，丙方收到甲方发出的有关处理乙方事宜的电话、传真、信函时，应与甲方配合，一周内办理，并给甲方答复，否则，丙方应承担由此产生的后果和相应的责任。10、丙方自愿为乙方承担付费担保义务，保证按照交付乙方在甲方住养期间所需的所有费用，否则，愿意承担连带的赔偿责任。二、费用结算及支付方式1、乙方被确定为级护理，乙、丙方按规定每月支付费用合计大写：_含床位费_元、护理费_元、伙食费_元、其它费用_元（入院时，不足15天的以半月付费，超过15天按全月付费）。2、入院前，需预付住养押金_元整（不计息）；预付医疗备用金_元整，用于转院急诊时所需费用的垫付（乙方离院时，甲方向乙方据实结清。无赔偿情况发生的，押金全额退回）。3、乙、丙双方可自愿选择支付方式，并严格按照规定执行： 序号缴费方式最后缴费期限限定乙、丙双方选择意向按每年度第一季度前两个半月内按每季度第一季度的前一个月内按每月份本月的前十五天以内4、乙方因故请假外出或因其它原因暂时中断住养的，其收费标准如下：时间在一个月以内，收费不变；一个月以上、两个月以内的，只免收护理费。5、收费标准遇收费政策变化时，执行新政策标准。6、乙方属医保范畴的，在甲方住养期间，通过医保系统发生的费用按医保政策办理。三、其它1、如乙方无丙方担保，须出示个人具有正常月支付能力的证明，并以公证机构公证后的个人私有财产作入院担保；乙方在甲方住养期间，因丧失行为能力而不能正常支付费用时，甲方有权变卖乙方担保财产为乙方支付应缴费用。2、如丙方丧失履约能力，乙方应另立丙方，并另行签订协议，否则，本协议终止。3、本协议确定乙方住养期，自_年_月_日起至_年_月_日止。期满后，经甲、乙、丙、三方同意，可续签本协议。4、如发生争议，三方应通过协商解决，协商不成的按国家法津、法规和有关部门规定处理。5、本协议经甲、乙、丙三方签字（或盖章），并在乙、丙双方支付第一期费用后生效。6、本协议一式三份，甲、乙、丙各执一份。7、本协议未尽事宜，可由甲、乙、丙、方三方另行签订补充条款，补充条款与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章） 乙 方 丙方（盖章） 老人姓名： 担保家属或单位：代表签字： 签 字： 代表签字：年 月 日 年 月 日 年 月 日协议书续签记录 经甲、乙、丙三方协商，同意续