高级健康评估病历分析.ppt

高级健康评估病例汇报,汇报人：马孟婕学号：2018009579,内容,入院一般资料,健康史,体格检查及实验室检查,护理诊断,一般资料,健康史,健康史,入院原因主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能，被家人急送我院。患者受伤以来，急性痛苦面容，神清合作，心肺未见明显异常，左小腿中下段肿胀畸形，见反常活动，局部淤青，可扪及骨折征，压痛明显，足背动脉搏动好，肢端血运感觉尚可。在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折”收入我院我科，要求手术治疗。一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。,健康史,既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。,健康史,婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。家族史：家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。,经济状况：农民收入不多，但子女可提供经济支撑。拥有农村合作医疗。,健康史,心理社会状况：认知功能：无感知觉、记忆力、注意力及定向障碍，语言流畅，思路清晰，判断正确，无沟通障碍。情绪状态：表情自然，言语平和，情绪稳定，有轻微恐惧、焦虑心态。自我概念：外表整洁，衣着得体，文化水平不高，不善于沟通。对患疾病的认识：表示既然住了院就会一切听医生的，配合治疗，但不了解治疗过程，是否需要做手术？治疗过程中用什么药物？多久能够康复，正常生活？,身体评估,身体评估,T：36.7oC；P：100次/分；R：22次/分；BP：92/60mmHg.一般情况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。皮肤粘膜：温暖、干燥、弹性可，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。浅表淋巴结：全身体表淋巴结未扪及肿大。,头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿、及内外翻，球结膜充血水肿，无出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反射存在。耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻：无畸形，中隔无偏曲，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇发绀，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。,身体评估,身体评估,颈部：颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈静脉充盈。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙不宽，胸壁无压痛，胸壁静脉未见曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。肺望诊：呼吸运动平稳，对称，节律规则。叩诊：双肺叩诊过清音，右肺尖宽3.5cm，左肺尖宽4.0cm,右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别在第6、8、10、肋间，两肺下降移动度为约2cm听诊：双肺呼吸音稍低，双肺可闻及较多哮鸣音、干罗音，双下肺可闻及湿罗音。语音共振减弱，无胸膜摩擦音。,心脏望诊：心前区无隆起，未见心脏搏动及异常搏动。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧约2.5cm处，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心的左、右界距正中线的厘米数：右（cm）肋间左（cm）2.02.52.53.53.04.5/10.0左锁骨中线距前正中线9cm，心浊音界缩小。听诊：心率60次/分，心律齐，P2A2,各瓣膜区未闻及病理性杂音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率60次/分，无脉搏短绌，未见毛细血管波动征，无枪击音及杜氏双重杂音。,身体评估,身体评估,腹部望诊：腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露。触诊：腹肌软，无压痛及反跳痛，麦氏点无压痛及反跳痛，未扪及腹部包块。叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性，双肾区、肝区均无叩击痛。听诊：肠鸣音5次/分，无震水音及血管杂音。,肛门：无外痔、脱肛。外生殖器：无畸形，发育正常。脊柱四肢：左小腿中下段肿胀畸形，见反常活动，局部淤青，可扪及骨折征，压痛明显，足背动脉搏动好，肢端血运感觉尚可。余关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指无发绀。神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。,身体评估,实验室及其他检查,X线显示,左胫腓骨骨折,主要护理诊断,1.疼痛：与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿有关。2.躯体