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文档简介

_ 高等学校学生及家庭情况调查表学校： 淮南师范学院系： 电气信息工程 专业： 电气工程及其自动化 年级： 13级 学生本人基本情况姓 名乔志性 别男出生年月1995.1政治面貌团员民族汉身份证号庭人数3入学前户口城镇 毕业学校皖滁州市滁州一中个人特长篮球，乒乓孤 残否单 亲否烈士子女 否家庭通讯信息详细通讯地址安徽省滁州市南谯区乌衣镇柯湖村新村组57号邮政编码239050联系电话父母庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况乔连斌46父皖滁州市城郊供电局临时电工8000良好张树春46母无无业0一般影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 2600 （元）。学生本学年已获资助情况 无 。家庭遭受自然灾害情况： 无 。家庭遭受突发意外事件： 母亲于2008.7.13右手残疾 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 母亲工作疏忽和失误，不幸致右手伤残 。家庭成员失业情况： 母亲失业 。家庭欠债情况： 目前有小额外债 。其他情况： 由于外婆子女多，且其本人安好，按时间由子女轮流赡养，我家四个月 。学生本人乔志学生家长或监护人乔连斌学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址皖滁州市南谯新区4号楼109室邮政编码239050联系电话 0550 （区号）3911521 淮南师范学院家庭经济困难学生认定申请表系别： 电气工程 姓 名乔志性 别男出生年月1995.1民 族汉年级、专业、班级13级电气工程及其自动化4班学号1314050422政治面貌团员身份证号家庭人均年收入2600在校联系电家庭详细地址安徽省滁州市南谯区乌衣镇柯湖村新村组57号学生陈述申请认定理由由于母亲失业在家，仅靠父亲在小公司做临时工所得的微薄收入，来维持生计，已实属困难；不仅如此，还有已经年过九旬的外婆，由于行动不便，则必须长期由人照料，其长达4个多月在家中生活，可以说一家四口的生活如履薄冰，入不敷出。2008.7.13母亲因为工作中操作失误，十分不幸的致使右手残疾，后经医方治疗（两个多月）才保得右手，至今，因此原因，根本无法找到工作，经残联认定为四级残疾！综上，特此申请国家助学金。 学生签字： 乔志 2014 年 9月 17 日注：可另附详细情况说明。民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日B.家庭经济困难 C.家庭经济特殊困难 D.家庭经济不困难 认定决定系意见经评议小组推荐、本系认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。工作组组长签字： 年 月 日学校学生资助管理机构意见经学生所在系提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为
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