肺部感染与抗生素使用.ppt

肺部感染与抗生素使用,江阴市人民医院呼吸内科刘华敏,一、概念,（一）社区获得性肺炎（Community-acquiredPneumoniaCAP）是指在医院外罹患的肺实质感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。（二）医院内获得性肺炎（Hospital-acquiredPneumoniaHAP）是指住院48小时后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎，其中包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和医疗相关性肺炎（HCAP)。VAP是指气管内插管/切口和机械通气后48-72小时发生的肺炎。,一、概念,HCAP包括发生于如下患者中的肺炎：感染前90天曾经急诊住院2天及以上，居住于疗养院或一些长期护理机构，近期接受过静脉抗生素治疗、化疗或感染前30天接受过创伤性治疗，在医院或诊所接受长期血液透析的病人。,二、判断病原体（CAP）,二、判断病原体（CAP）,老年人：易感染G-菌，在存在合并疾患、活动受限或机体功能下降的老年人尤其常见。酗酒：易感染肺炎球菌（包括耐药菌株）、肠道革兰阴性杆菌、厌氧菌、军团菌。COPD/吸烟：易感染肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。居住在养老院：易感染肺炎球菌、肠道G-杆菌、厌氧菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、结核杆菌。流感患者：易感染肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌。结构性肺病患者（如支气管扩张、弥漫性泛支气管炎）：易感染铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌。近期应用抗生素：易感染耐药肺炎球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。有吸入因素：易感染厌氧菌。发病前有住宿旅馆或游船史：易感染军团菌属。,二、判断病原体（HAP）,二、判断病原体（HAP）,多耐药致病菌（MDR，例如MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌属）感染的危险因素：90天内接受过抗菌药物治疗；住院5天或以上之后发病；所在社区或医院病原菌耐药的发生率高；患者的家人携带多耐药致病菌；免疫抑制；HCAP。,二、判断病原体（HAP）,轻、中症患者：常见病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌。重症患者及机械通气、昏迷、应用激素等危险因素患者：病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及MRSA等。,二、判断病原体（HAP）,起病时间与致病菌的关系：病原菌种类会因起病时间的不同而不同，主要是因为口咽部细菌因住院时间的不同而改变。早发HAP：入院5天以内发病，病原菌多为内源性、非耐药病原体（革兰阴性肠杆菌如大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌、粘质沙雷菌属、流感嗜血杆菌、肺炎球菌、MSSA）。预后通常较好。晚发HAP：入院5天以上发病，病原菌多为定植于口咽部或胃内容物的菌群，多由耐药病原体（铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、产ESBL肠杆菌科细菌）引起，没有气管插管的患者因误吸可引起厌氧菌感染。预后较差。,抗生素分类,一、青霉素类,一、青霉素类,青霉素类用药须知,此类药物最严重的不良反应是过敏性休克。皮试对预测过敏反应有重要作用，但皮试阴性者不排除过敏反应可能。用药前必须详细询问用药过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。有此类药物过敏者不宜进行皮肤试验。含有酶抑制剂的青霉素最好以原液配制皮试液。对青霉素过敏者（过敏性休克和皮疹）和过敏体质者头孢类慎用。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。青霉素类属时间依赖性且半衰期较短的药物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。需要每日2-3次给药，口服制剂每日34次空腹给药（个别药物除外）。,二、头孢菌素类,二、头孢菌素类,头孢菌素类用药须知,禁用于对头孢菌素类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。对其它药物过敏的患者也应慎用。需做皮试的头孢菌素类最好以原液配制皮试液。中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。中度以上肝功能减退时头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用VitK可预防出血；亦可引起戒酒硫样反应（双硫醒样反应：接触酒精5-40分钟出现面红、心动过速、呼吸困难、烦躁不安、心绞痛）。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,头孢菌素类用药须知,对抗凝药如华法令有增加出血的危险。长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物。,三、其它内酰胺类,其它内酰胺类用药须知,适用于治疗中、重度感染。碳青霉烯类所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用。肾功能不全及老年患者应用碳青霉烯类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。氨曲南可能出现胃肠道反应、抗生素相关腹泻、念珠菌感染。对青霉素、头孢菌素或其他内酰胺类过敏者、肾损害者慎用。,四、呼吸喹诺酮类（氟喹诺酮类）,喹诺酮类用药须知,用药期间避免长时间日光照射。18岁以下未成年患者，妊娠期及哺乳期患者避免使用。滴注时间不少于1h，老人用药要注意出现精神异常。注意加替沙星对血糖的影响，糖尿病人避免使用。肾功能减退患者应用时，需根据肾功能减退程度减量用药。,五、氨基糖苷类,氨基糖苷类用药须知,可能出现肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间监测肾功能、观察听力、前庭功能、神经肌肉阻滞症状，一旦出现不良反应先兆时须及时停药。新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用。妊娠期患者避免使用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。对社CAP的主要病原菌（肺炎球菌、溶血性链球菌）抗菌作用差，又有耳、肾毒性，因此对门诊治疗病人不宜选用。不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第1代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。,六、大环内酯类,作为青霉素过敏患者的替代药物，用于溶血性链球菌、肺炎球菌中的敏感菌株所致的感染，以及军团菌病。在我国，肺炎球菌株对大环内酯类的耐药率在60%以上，且多为高度耐药。新一代大环内酯类：阿奇霉素和克拉霉素对流感嗜血杆菌有效，前者活性优于后者。红霉素对流感嗜血杆菌作用相对弱。,六、大环内酯类用药须知,进餐时服药可减少胃肠道反应。红霉素片是肠溶片，应整片吞服。静脉滴注速度宜缓慢，应大于1小时，减少胃肠道反应。红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。肝功能损害患者需适当减量，并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。妊娠患者慎用克拉霉素，哺乳患者用药期间应暂停哺乳。乳糖酸红霉素粉针剂必须先以注射用水溶解，加入NS或5%GS溶液中，药物浓度不宜超过0.1-0.5%，缓慢静滴。,七、四环素类,七、四环素类用药须知,用药期间应避免长时间日光照射。8岁儿童和孕妇，系统性红斑狼疮病人禁用。哺乳患者用药期间应暂停哺乳。肝、肾损害者慎用。,八、糖肽类,八、糖肽类用药须知,万古霉素可能出现与快速输注相关的“红人综合症”（表现为面部、肩和颈部皮肤发红，部分患者可出现全身不适和休克状态），每次输液应大于60分钟。可能出现肾毒性、耳毒性、血液异常，对肾功能不全者长期用药，或用药期间同时和相继使用可能有听神经和肾毒性的其他药物者需监测肾功能和听力。长期用药时，应定期监测粒细胞计数。妊娠妇女慎用替考拉宁。严重肝、肾功能不全，孕妇及哺乳妇女禁用万古霉素。不作为常规用药或用于轻度感染。,九、恶唑烷酮类,九、利奈唑胺用药须知,可能出现胃肠道反应、抗菌素相关腹泻、中枢神经系统反应（如头痛、失眠、头晕）、肝功能异常、血液异常（包括白细胞减少、贫血、血小板减少在内的可逆性骨髓抑制）念珠菌感染。骨髓抑制者慎用。建议每周监测血细胞计数。,十、其他类,十、其他类,医院感染常见多重耐药菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE）；产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌；耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）如产型新德里金属-内酰胺酶（NDM-1）或产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌；耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）；多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）；多重耐药结核分枝杆菌等。,多重耐药菌感染的防护措施,多重耐药菌株感染患者的传播方式主要是接触传播，在医疗护理过程中严格实施消毒隔离措施。必须实施相应隔离措施，在床牌和病历卡上标注接触隔离标识（蓝色）。首选单间隔离(如VRE)，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制。医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。,多重耐药菌感染的防护措施,完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能