外伤性颅内出血.ppt

外伤性颅内出血,脑膜的解剖结构,病理生理过程,CompanyLogo,CONTENT,01,硬膜外血肿,02,硬膜下血肿,03,脑内血肿,硬膜外血肿,出血积聚于颅骨和硬脑膜之间,病因,1.硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位2.损伤局部常有骨折3.出血来源:脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管，多见于颞部。,临床表现,（一）急性硬脑膜外血肿1.意识障碍三种类型：a.轻原发脑损伤：短暂昏迷-清醒“中间清醒期”（lucidinterval）-脑疝昏迷；b.重原发脑损伤：持续的意识障碍；c.无原发脑损伤：早期无意识障碍，只有血肿增大导致脑疝时才出现意识障碍。中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒，继而再度昏迷，这是因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起的。但要注意并不是所有硬膜外血肿的患者都存在中间清醒期。2.颅内压增高剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安3.神经系统体征（1）瘫痪（2）血肿侧瞳孔逐渐散大，对光反应减弱减弱或消失，对侧肢体完全或不完全瘫痪。（3）去大脑强直4.血压升高、体温升高、心率及呼吸缓慢等（二）慢性硬脑膜外血肿头痛、呕吐及视乳头水肿,诊断要点,1、有外伤病史。2、CT显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚。3、MRI显示血肿形态与CT相仿。CT和MRI均有确诊意义。,01,CT表现：a.血肿形态：凸透镜形高密度出血影；b.局部骨折线；c.脑受压、中线移位。d.可合并脑挫裂伤等。,治疗,保守治疗急性硬膜外血肿8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。,手术指征,1、意识障碍程度逐渐加深；2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现；3、有局灶性脑损害体征；4、在非手术治疗过程中病情恶化者；5、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术;6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者；7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术。,手术禁忌症,除手术常规禁忌外，濒死患者和GCS评分为3分的极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人；,手术方法,1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术。2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定，出血量约2050ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。,预后,1.治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工作。2.好转：血肿消失，症状好转，遗有神经功能障碍，生活可自理或部分自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。3.未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为40%。而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。,急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点,01,硬膜下血肿,出血积聚于硬脑膜和蛛网膜之间，是最常见的颅内血肿。,分类,根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿。复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血肿相融合。病情发展快，可呈急性或亚急性表现。单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。,分类,根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜下血肿。急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天以内，CT成像示新月形高密度区。亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天至3周内，CT成像示新月形高密度区。慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）区。,急性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，发生率约为5，占颅内血肿的40左右，常与脑挫裂伤，脑内血肿并存，病情发展快，伤情重，治疗难度大，效果差，死亡率高达4050,诊断,颅脑损伤史，伤后出现持续昏迷并逐渐加重。CT扫描，典型者表现为颅骨内板下新月形高密度区（急性）。急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别。硬膜下血肿可位于受伤处，也可位于对冲伤处；而硬膜外血肿都在受伤部位。,鉴别,1、慢性硬脑膜下积液2、大脑半球占位病变3、正常颅压脑积水与脑萎缩,发病部位,最常见的受伤机制是直接暴力，即加速性损伤和减速性损伤，常能推测血肿的部位，甚至可以估计损伤的程度及病情变化，减速性损伤常见，发生硬膜下血肿主要是对冲伤部位。颞部着力易产生对侧颞部硬膜下血肿，是最严重及复杂的情况，因为往往有双侧颞叶的颅内血肿及脑挫裂伤，特别是侧裂部位的脑挫裂伤，易产生局部血运障碍致脑水肿，脑肿胀压迫脑干，发生脑疝，病情发展快，治疗效果差。,枕部着力多引起额部硬膜下血肿，伴有额底脑挫裂伤，意识障碍明显，病情严重，易发生脑疝。面部及枕部近颅底处着力脑损伤一般较轻，但往往可能伴有后颅凹血肿及小脑损伤，颅内大血管，颅颈交界区损伤。顶部着力多引起额顶部硬膜下血肿，易产生运动和感觉功能障碍，意识障碍往往较轻，易漏诊,不同部位的受伤严重程度,颞部枕部额部顶部,辅助检查,头颅CT是急性硬膜下血肿首选的辅助检查，有时需要反复检查，典型的CT表现为颅骨内板下新月形高密度影。MRI脑脊液检查血常规、尿常规、血生化。,临床表现,急性、亚急性硬膜下血肿颅内压增高症状：急性者主要表现为意识障碍加深，生命体征变化突出（血压升高、脉压增大、体温升高、心率及呼吸缓慢），较早出现小脑蓦切迹疝征象；亚急性者往往表现为头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化。局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，出现相应体征，如偏瘫、失语、癫痫等。也可在观察过程中出现新的体征，或原有体征加重，表明有继发出血。,临床表现,慢性硬膜下血肿：主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头痛、乏力、轻偏瘫，偶有癫痫发作。,Glasgow昏迷评分量表,按积分大小划分昏迷程度，由上表记分，最低3分，最高15分。正常人15分。积分越低，意识障碍越重，昏迷越深。一般规定97分为浅昏迷，65分为中昏迷，43分为深昏迷。颅脑损伤按昏迷程度分类轻型：1315分，伤后昏迷时间在30分钟以内中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时重型：38分，伤后昏迷时间在6小时以上、或在伤后24小时内意识恶化再次意识状态：1清醒：正确理解语言，准确回答问题，按吩咐做动作，各种深浅反射正常。2嗜睡：呼之能应，能正确理解语言，准确回答问题，并按吩咐做动作，但反应较迟钝，停止刺激后患者有入睡。由清醒转为嗜睡，多为意识障碍的先兆，应密切观察病情，及早进行特殊检查和处理。3朦胧：能唤醒，但答非所问，语无伦次，不能准确地按吩咐做动作。4浅昏迷：格拉斯哥昏迷评分97分5中昏迷：65分6深昏迷：43分,意识状况分级,治疗原则,防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症！,保守治疗,绝对卧床休息、严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，定时检测侧血氧饱和度，注意意识、瞳孔、肢体肌力变化、头痛呕吐、大小便是否失禁、神经系体征变化、GCS评分变化。遵医嘱给予止血、脱水降颅压治疗，给予营养支持，预防应激性溃疡，预防癫痫。,手术指征,1、幕上血肿40ml，血肿厚度10mm，中线移位5mm，幕下血肿10ml。2、意识障碍进行性加重3、血肿量虽不大，但原发性脑损伤较重，已发生脑疝需去骨瓣减压者。4、血肿压迫致明显神经功能障碍，颅内压增高者开放性脑外伤,手术治疗,目的在于清除血肿、降低颅内压、使受损的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术时机早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存率质量是非常重要的。,手术禁忌症,1、出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入昏迷的2、血压过高，200/120、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者3、脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者4、脑干出血者,手术方法,骨瓣开颅血肿清除术骨瓣开颅血肿清除术加去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术神经内镜辅助血肿清除术立体定向引导下血肿清除或引流术钻孔冲洗引流术颅底、蛛网膜下腔冲洗术,术前准备,1、做好术前宣教，告知麻醉方式，注意保暖，预防感冒。教会患者进行床上大小便，必要时遵医嘱给予留置胃管、尿管。2、术区备皮，清洁皮肤，检查皮肤是否有破损、皮疹、破溃、感染等。3、术前一天清淡饮食，晚12点后禁食水。4、监测生命体征，遵医嘱给予术前带药。5、根据手术需要，术前备血。6、术前有颅压高症状的患者为避免颅内压骤然升高而发生脑疝，要减少活动量，绝对卧床休息，抬高床头1530，以减轻脑水肿，适当应用缓泻剂，保持大便通畅。,术后护理要点,妥善安置，合作将病人搬运至病床上，动作轻柔协调，注意保护头部！给予心电监护，定时监测生命体征，连接氧气，妥善固定管路、引流袋等；遵医嘱给药，向主管医生了解需观察的特殊症状、注意事项。去枕平卧6h，头偏向一侧，以免呕吐，引起窒息。病情稳定后床头抬高1530度，促进静脉回流，减轻脑水肿。密切观察伤口敷料有无渗血、渗液。注意引流管是否通畅，观察引流液的量、颜色、性质。按医嘱合理调节输液滴速保障病人安全，必要时加床挡，使用约束带或遵医嘱应用镇静剂,意识变化是判断病情变化的重要指标。如清醒病人突然躁动，再次出现意识障碍，提示病情恶化，有颅内继发出血可能，应及时通知主管医生。正常瞳孔25mm，等大等圆，对光反应灵敏。术后病人24h后若出现瞳孔一过性缩小，很快一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍加重，提示有脑疝，很可能是术后颅内继发出血，应及时通知主管医生。如血压逐渐升高，脉搏慢，呼吸深慢，提示颅内高压;体温升高提示体温调节中枢障碍，或有感染的可能。偏瘫及反射消失，提示对侧脑组织受压;四肢瘫痪提示广泛脑组织挫裂伤或脑干损伤。,脑室引流管的护理,1、脑室引流袋的固定术后早期，引流袋先置于颅骨钻孔水平，后期再放置予床头的下面，引流管的最高点仍应高于脑室1520cm。保持颅内压在200250mmH2O。防止过度引流，颅内压骤降引起硬膜下血肿。2、密切观察病人的意识、四肢活动、瞳孔对光反射变化及生命体征，有无剧烈头痛、频繁呕吐，以判断颅内压情况。3、观察引流装置病人头部活动应适应受限，保持引流管通畅，无扭曲、打折、脱出。控制脑脊液引流量，以每日不超过500ml为宜。如有颅内感染，引流量可相应增加，但应该注意水电解质平衡。观察脑脊液的性质、颜色。如脑脊液中有大量鲜血，或血性脑脊液由浅变深，提示有脑室内出血。如引流液由清亮变浑浊，伴体温升高，可能发生颅内感染，及时报告医生。每日定时更换引流袋，并记录24小时引流量。,4、并发症的观察及护理脑室内感染：严格遵守无菌操作，对暴露在头皮外端的导管及接头，每天用75%乙醇消毒3次，并用无菌纱布覆盖，伤口敷料若有渗湿，应立即更换；应用抗生素预防感染；搬动病人时，应先夹闭引流管，防止颅内压急剧波动。防止脑室外引流管与引流袋接头处脱落。若有脱落者，应严格消毒后再连接；定期行脑脊液检查，做细菌培养。出血和移位：限制头部活动，翻身和操作时，避免牵拉引流管；对躁动者用约束带约束四肢；密切观察病情变化，若出现剧烈头痛、频繁呕吐或癫痫发生，立即行CT检查；必要时需手术重置导管。硬膜下引流不能使用负压！,5、拔管拔管指征：脑室引流时间为37日。拔管前应先抬高引流袋或夹闭引流管24小时，观察无颅内压增高的表现时，可予拔管。如出现颅内压增高症状，应立即放低引流袋或开放引流管继续引流，并告知医生。拔管方法：先夹闭引流管，防止管内液体逆流入脑室而引起感染。注意切口处有无脑脊液漏出，要挤出皮下积液，待引流管完全拔除后，立即缝合伤口，最后用消毒敷料覆盖。7、拔管后观察病人的神志、瞳孔及体温的变化。伤口处按时换药，并保持头部敷料干燥及床单、枕套的清洁。,饮食护理,术后6小时禁食。清醒病人第二天可进流质饮食，逐渐改为半流食及普通饮食。昏迷病人应尽早留置胃管，不仅可以给与鼻饲流质解决营养问题，而且可以观察胃液性质，及早发现消化道出血。鼻饲开始最初2天应给普通牛奶、米粥，每次量不宜超过100，以防急性胃扩张，并注意观察有无消化不良表现。若胃肠功能正常，可给预混合奶，即鸡蛋用加工机打碎后与牛奶混合均匀一起煮沸而成，并逐渐增加肉泥，鱼泥及新鲜水果汁，以满足机体高热量高蛋白的需要，促进机体修复，并可防止消化道废用性萎缩。鼻饲期间应每日用盐水棉球口腔护理2次。,大、小便的护理,应保持患者大便通畅，预防便秘，可食新鲜水果和蔬菜。便秘者可给缓泻剂或开塞露，严禁灌肠，以免大量水分重吸收而加重脑水肿。大便失禁者，应及时洗净皮肤并擦干。小便失禁者可留置导尿，保持局部洁净，导尿管通畅，定时更换尿袋，若尿液混浊或出现絮状物，应及时膀胱冲洗。要严密观察尿液的颜色及量并记录，长期大量使用甘露醇者，若发现血尿应及时通知医生。,肺部感染,由于咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物及呕吐物容易误吸或坠积肺部而引起肺部感染。翻身时应注意扣背以利于分泌物引流，及时彻底的吸痰。痰液粘稠可给雾化吸入，每日2次。必要时及早行气管切开并严格执行其护理常规，同时加强口腔护理，每日用盐水棉球擦洗2次。,脑水肿的观察与护理,伤后或术后72小时是脑水肿的高峰期，应密切注意观察病情变化，防止脑疝的发生。病人采取头高足低位，利于头部静脉回流。根据医嘱按时应用脱水剂，每日输液量控制在15002000毫升，应给予清淡饮食。应用脱水剂期间补充钾盐，定是化验血生化，防止电解质紊乱。输钾时，浓度不要过高，速度不要过快，见尿补钾。,降颅压甘露醇的作用机制和具体用法,一、作用机制：高渗（20%）甘露醇溶液静脉给药后可提高血浆渗透压，造成血浆与脑组织之间及血浆与脑脊液之间存在渗透压梯度，使脑组织的水分及脑脊液进入血液，从而缩小脑容积和减少脑脊液；甘露醇在体内不被代谢或极少量被代谢，且不进入细胞内，从肾小球滤过后，不被肾小管再吸收，在肾小管中保持足够的水分以维持渗透压，因此具有强烈的渗透性利尿作用。此外，甘露醇使脑血管收缩，减少颅内血容量；降低血粘度，扩张肾小动脉，增加肾血流量，增强利尿作用；还可通过清除自由基、减轻脑水肿，使颅内压降低。甘露醇是一种降颅压快，疗效肯定，为急性颅内压增高首选药物。20%甘露醇溶液250ml静脉注射或快速滴注（1520分钟或45分钟内滴注完毕）后10分钟开始利尿，20分钟左右颅内压开始下降，半小时或23小时达高峰，可降低颅内压43%46%，其将压作用维持6小时，其后逐渐回升到用药前的高度，仅少数（约10%）出现轻度的压力反跳,降颅压甘露醇的作用机制和具体用法,二、计量和用法：甘露醇的计量和用药时间各有不同的看法，我们主张每次计量为：0.52.0g/kg。具体用法：对重症患者20%甘露醇溶液250ml，6小时1次；轻症及老年患者125ml，612小时1次；颅内压增高突然发生脑疝者可给250500ml静脉注射。,meiliman,护理,meiliman,清理呼吸道低效,有颅内压增高的危险,躯体活动障碍,护理诊断,体温过高,血糖不稳定,有再出血的可能,有感染的危险,有深静脉血栓形成的危险,营养低于机体需要量,有压疮的危险,2010/09/26,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者物理降温后复测体温37.8oc,未再出现体温升高。,严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生；遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温；严格无菌操作，做好各导管的护理；出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；做好口腔护理、气切护理等各项基础护理；嘱家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理补液；调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。,体温过高与留置引流管、尿管、气管切开有关,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者呼吸道通畅，血氧正常，,密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予雾化吸入；按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度；给予氧气3L/min吸入.做好气切护理；意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。,清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳痰有关,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未出现颅内压增高,密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护，发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理；按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察药物疗效及副作用，控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30o保持病室安静，减少陪客。,有颅内压增高危险与血压升高有关,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者肌张力无明显改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理,按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床；尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢体被动活动促进患肢血运；保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；做好生活护理。,躯体活动障碍与血肿压迫神经致肢体偏瘫有关,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围,定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素泵的速度；遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生；严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤；遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理；给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。,血糖不稳定与血糖代谢异常、应激反应有关。,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者目前营养状况较好,向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐；正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作；定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。,营养低于机体需要量与意识障碍不能进食高代谢有关,meiliman,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未出现颅内再出血,密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备；遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效；遵医嘱及时行CT检查；保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良刺激。,有再出血的可能与情绪激