腹膜透析的发展现状和新进展2015

腹膜透析的现状和发展,汪涛北京大学第三医院肾内科,腹膜透析的现状,西方国家腹膜透析的使用率稳定或下降亚洲尤其是发展中国家发展迅速多个国家和地区出台促进腹透发展的措施机器腹膜透析的快速发展多种腹膜透析液的使用透析指南的变迁,为什么要谈腹透,尿毒症治疗是一个沉重的社会和经济负担家庭治疗时发展的趋势腹膜透析是一种有效的治疗手段，具有比血液透析更高的性价比,北医三院血透和腹透的比较,为什么更多人还是选择血液透析?,对急性照护模式的熟悉更完善的医护人员的培养标准化管理购买服务的社会保健体系更好的面子临床上表现出更好的效果,腹膜透析领域常见的误区,PD病人血肌酐比HD高，透析不充分PD依赖残余肾功能PD很容易的腹膜炎PD很容易的营养不良PD需要很高的蛋白摄入PD可以自由地喝水,体重,超滤,血透病人的体重与超滤,体重,超滤,腹透病人的体重与超滤,PD和HD不同的照护模式,急性照护,慢性照护,HD,PD,为什么血透表现更好的临床效果？,生存偏移及可见性血透的间歇性治疗模式腹透的医源性损害,几个需要解决的问题,为什么很多腹膜透析病人治疗时间不长？腹膜透析在无尿后是不是不能保证透析充分？腹膜透析病人如何合理的进食？怎样确保腹膜透析的治疗效果？经济不好的病人如何保证有效透析？腹膜真的不能长久地使用吗？,DeathRiskovertime,Fenton1997,Canadianregistry,AdjustedDeathRiskovertime(forage,gender,co-morbidity,kidneydisease,SGA,Hgb,albumin,andrenalKt/V),Termorshuizen,JASN2003,NECOSAD,*,*,腹膜透析和血液透析对小分子毒素清除的比较,目前的透析治疗方式下腹透和血透清除代谢废物的能力,低剂量腹透和血透清除代谢废物的能力比较,Results,Comparisonoftotaldelivereddoseofdialysis:TheADEMEXandHEMOStudies,spKt/VbasedonBarthformula(Nephron50:191-195,1988)spKt/VbasedonsecondgenerationDaugirdasformula(JASN4:1205-1213,1993)WeeklyPDKt/V=WeeklyURRPD,WeeklyHDURR=3URRHD,CourtesyofEdVonesh,WangT,etal.Unpublisheddata,PD在毒素和水分的清除上并不是不如HD!但事实上，PD病人经常水负荷过多，经常表现毒素清除不充分！为什么？,CAPD的概念是基于氮平衡,蛋白摄入,氮清除,容量的控制取决于摄入和清除的平衡,液体摄入,液体清除,DailyUFvolume,ml,Time,months,Dailytotalremoval,ml,Time,months,Dailyurineremoval,ml,Time,months,PDt,PDi,HD,腹膜透析充分性,摄入,清除,生活方式经济社会支持食欲合并症，等,透析方案经济行为社会支持肾脏功能环境，等,对终末期肾衰腹透治疗充分透析的定义,国际标准为每周Kt/V1.7或以上我们的标准24小时透析（确保中分子、大分子毒素的清除）总蛋白摄入48-60克（0.8-1.0克/公斤体重/天，60公斤）BUN20-25mmol/L容量的控制,如何简单计算Kt/V?,60公斤体重，36L水4袋透析，CAPD，透出液9升无尿每周Kt/V=7*9/36=1.75,Peritonealdialysisdrainagevolume,Kt/VureaandtheirrelationshipswithDPI,Urea20mmol/l,Urea25mmol/l,Urea20mmol/l,Urea25mmol/l,小剂量透析的问题和解决,当残余肾功能下降后透析不充分，特别是容量控制的困难适当使用高浓度透析液如何维持24小时透析高浓度透析液的使用半量透析液的使用,低剂量透析的关键,饮食蛋白的控制合理的饮食结构水盐摄入的控制依赖腹膜的特性给与灵活、恰当的透析处方,慢性病的发生发展模式,疾病发生发展,生理诊疗,遗传,环境,生活方式,社会心理,依从性,把病人和家属培养成家庭医生,PD病人的自我管理,参与疾病的治疗和管理遵医嘱透析遵医嘱服药根据营养师的建议合理改变饮食合理运动应对各种症状，管理合并症定期到医院看病，门诊随访维持日常生活及承担自己的社会角色维持作为配偶、父母、职工等的角色管理负性情绪，应对经济的压力应对焦虑、抑郁、孤独等负性情绪,合理改变生活方式,限盐，限蛋白，根据化验结果调整饮食结构合理运动参与疾病的管理和监测维持对治疗方案的依从根据预约时间定期门诊复查寻求社会支持的网络,改变生活方式的艰难,“说了但没听进去,听进去了但没有理解,理解了但不能接受,接受了但不愿去实施,实施了但不能持续太久.”,慢性肾脏病管理中需要坚持的信念,任何一个病人都想活得好一点任何一个人都能够成功没有人希望失败，如果失败一定有原因生活方式的改变至关重要，但它的改变很不容易，需要让病人掌握相应的技巧，医护人员的帮助和鼓励很重要,怎样才能改变人的行为？,改变的信心（怎样改？）,低,高,重要性（为什么改？）,高,低,噢?,我应该改，但我改不了,我能改，但为什么要改呢？,准备好了!,起点,发生改变,技巧,知识,鼓励,信息,行动,客观障碍,Electronicfeedback,messages,Mobilephonevideo,Individualizedflowoutput,handout,Windowshow,PPTVCDVideoAudio,Factsheet,Interviewclinic,Groupdiscussion,TelEmail,Hotline,Web-education,Forumonline,Patientgrouponline,Patientmeeting,Newsletter,Electronicdictionaryguideline,PatientDiaryBlog,Medianewspaper,journal,patients,hospital,Communityhospitallinkage,hospice,daycareunit,etc,Nurses,Expertpatients,Doctors,Threedimensionalpatientseducationandsupportingsystem,决定PD成功的关键因素,相信PD治疗的疗效合理的透析处方饮食管理慢性病管理病人授权已康复为导向的整体照护团队的工作良好的慢性肾脏病管理,腹透的管理模式,中心化管理:初级照护（护士为主）和三级照护（肾科医生为主）的有效整合大中心和分中心模式,需要强大的领导艺术共同的愿景信息和管理系统的共享协调者(护士)组织良好的质量管理体系绩效奖励机制,Improvedoutcome,Adequatedialysis,appropriatenutrition,management,Bettersolutions,membraneprotection,Managementcomorbidities,betterCKDprogram,Technologyinnovation,Currentstatus,Thoughtsonfuturedevelopmentofperitonealdialysis,北医三院肾内科培训项目,腹膜透析巡回演讲（两天）P