《口腔颌面临床影象诊断学》复习要点.doc

口腔颌面临床影象诊断学(复习)医学影像诊断只仅仅是提供一种客观检查诊断方法，医学影像诊断资料不能作为临床诊断的最终和唯一的依据。n 放射线的二重性：既具有诊断、治疗的有益作用也有损伤正常组织导致癌变的不良作用n 1895年伦琴发现X射线n 电磁辐射X射线电离辐射是指能引起被作用物质电离的射线，可分为电磁辐射和粒子辐射两大类。在这些电磁辐射中，它们具有相同的波速，但但频率和波长不同，波长越短，频率越大者，其能量越高，穿透力愈大。粒子辐射粒子电离辐射作用于水，水分子电离后产生自由基进而影响生物大分子1、电离 生物组织中分子被粒子或光子流撞击时，其轨道电子被击出，产生自由电子和带正电的离子，是高能粒子和电磁辐射的能量被生物组织吸收后引起效应的最重要的原初过程。2、激发 若电离辐射与组织分子相互作用，其能量不足以将轨道电子击出时，可使电子跃升到较高的能级轨道上，使分子处于激发状态。自由基：可造成体内DNA损伤，破坏核酸、蛋白质、酶等具有生命功能的物质。生物结构内存在着对辐射敏感的部位，称为“靶”=内因基因组 DNA 作为射线的靶分子已得到许多实验的证明。 影响电离辐射生物效应的主要因素（一）、与辐射有关的因素1、辐射种类 不同种类的辐射产生的生物效应不同。电离密度大（如射线）及穿透能力强（如X、射线），生物效应明显；2、辐射剂量 辐射剂量率愈大，效应愈显著。 剂量率单位时间内机体所接受的照射剂量 目前常用的单位是戈瑞（Gy），它相当于1千克物质3、分次照射 同一剂量多次给予，生物效应低于一次给予的效应。4、照射方式 外照射、内照射对机体的影响比外照射来的大，混合照射（二）、与机体有关的因素 1、种系进化越高（机体组织结构越复杂）放射敏感性2、个体发育过程越完整 放射敏感性 研究电离辐射对个体发育的影响在临床医学和卫生防护上有重要的实际意义3、人体各组织对放射敏感程度排序（高 低）淋巴、胸腺、性腺、胚胎组织、腮腺（高度敏感）角膜、晶状体、结膜、血管、皮肤上皮、下腺、舌下腺、肾、肝（中度敏感）中枢N、内分泌、心脏（轻度敏感）肌组织、软骨（不敏感）细胞核 胞浆 DNA 蛋白质 研究染色质的辐射效应对于阐明放射病、肿瘤、遗留病和衰老等病理生理学机制具有十分重要的意义。辐射对蛋白质生物合成的影响往往是抑制和激活并存的。电离辐射对正常口腔颌面组织的影响（一）口腔粘膜放射线损伤轻度黏膜症明显黏膜症 斑点状黏膜炎融合性黏膜炎 （二）皮肤损伤 毛囊性丘疹（脱毛） 红斑反应 水疱 坏死性溃烂（三）、涎腺损伤（分割累计剂量10Gy开始有味觉损害）最早出现症状是口干（四）、味觉损伤放射直接作用于味觉细胞或由于涎腺功能受损继发味觉改变苦、咸味觉首先受损（五）、对牙颌系统的影响 成人口干，引起龋病发作： 65GY大剂量射线可引发放射性骨坏死 儿童牙发育迟缓、颌骨短小 全口牙片及曲面体层片（放射量较大）的危害 胸片（放射量较小）至癌的危险性几乎微乎其微n 放射防护三个主要原则：1、实践的正当性2、放射防护的最优化3、个人剂量的限制放射防护条例规定： X线机的鉴定合格每年对X线机性能的检查辐射泄露不超规定工作人员的个人剂量测定一、减少照射时间 1、摄影代替透视 2、提高敏感性 ：高灵敏的增感屏 高灵敏胶片（E片4050%）数字成像系统50 80% 3、提高成像质量： 曝光正确（电子定时器） 暗室条件 正确操作使用数字成像系统二、屏蔽保护：铅衣、铅领、铅裙、持片器 工作环境屏蔽射线束装置的限制三、距离防护：X线机曝光开关电缆不小于2m 操作者尽可能远离受检者 身体受检部位以外的部位要远离射线束要使用口腔颌面专用X线机颌面部解剖特征：左右对称、颌骨和牙列呈现蹄形、上颌骨结构复杂X影像：图像重叠、互相干扰应使用适合口腔颌面部特殊解剖形态的专用X光机一、牙科X线机（牙片机）可用于投照口内和口外X线照片二、曲面体层X线机 芬兰人Peatero设计的三轴连续转换的体层摄影技术 二种机型：1、专用于曲面体层摄影 2、用于曲面体层摄影 + X线头影测量摄影（增加头颅固位装置） 结构： X线机头 头颅固位装置持片架n 牙科X线数字影像设备四个程序：图像数据的采集影像的存储和显示快速实时信号处理图像后处理n 数字影像技术有以下优点:节省时间;宽容度好，图像质量稳定;降低辐射量;便于与患者交流;易于进行贮存、查询、复制等管理;为远程医学、图像处理及分析提供了技术基础。n 两种数字化X线成像技术：CR (Computed Radiography)计算机X线摄影 DR（Digitalradiography）数字X线摄影n X线平片检查：一、根尖片 是目前口腔临床应用最普通的检查方法分角线投照技术： X线中心线 被检查牙长轴和胶片之分角线。1、胶片分配 （见表）成人14张儿童10张 2、投照时被检查者的位置：直立姿势坐椅位上，头部靠在头托上，矢状面 地面上颌后牙 听鼻线 地面 上颌前牙 上前牙唇侧面 地面，头稍低 下颌后牙 听口线 地面 下颌前牙 下前牙唇侧面 地面， 头稍后仰 听口线：外耳道口上缘至口角之连线 听鼻线：外耳道口上缘至鼻翼之连线3、胶片放置及固定： 放入口内，胶片感光面与牙体舌、腭侧紧密接触，前牙竖放，后牙横放，胶片边缘应高出牙体切缘或合面 7或10mm ，患者手指固定 (拇指 食指） 4、几个概念X线中心线与被检查牙体长轴与胶片夹角的分角线的角度-垂直角度（尽量垂直，保证胶片图像与实体长度一致）X线中心线向牙近、远中方向所倾斜的角度称为X线水平角度 水平角度（尽量 牙体的邻面，避免影像重叠） X线中心线的位置 通过牙根的中部1、牙及牙周组织的正常图象解剖结构 X 线 片 所 显 示 的 影 像 组 织 学 特 征牙釉质 X影像密度最高，帽状被覆 人体中钙化程度最高 于牙冠部牙本质表面前牙切 缘和后牙合面最厚逐渐向颈 部延伸变薄牙本质 X影像密度较牙釉质稍低， 矿物质含量较釉质少 围绕牙髓构成牙齿主体 牙骨质 X影像与牙本质不易区别 位牙根表面，很薄牙髓腔 低密度影像，下颌磨牙似“H”形， 髓腔内容纳神经、血管 上颌磨牙似圆形或卵圆形；年轻 等软组织，增龄性继发 牙髓腔宽大，老年牙髓腔萎缩、 性牙本质形成的生理变化 根管细小 牙槽骨 X线片的影像密度低于牙体；上 上颌骨密质骨薄松质骨多 牙槽显示颗粒状影像，下牙槽呈 骨小梁交织状；下颌骨 三角形或大小不等的圆形状，高 密质骨厚松质骨少，骨小梁 度位于牙颈部 网状结构水平排列 骨硬板 X线片的影像显示为包绕牙根连 即固有牙槽骨，为牙槽窝内壁 续不断的高密度线条状影像 牙周膜 包绕牙根连续不断的低密度线条 牙周韧带，围绕牙根连 状影像，宽度均匀 接牙根和牙槽骨的致密 结缔组织 华特位片(鼻颏位） 观察鼻窦情况（上颌窦、额窦、眼眶、鼻腔、 颧骨等）上颌骨肿瘤、炎症及外伤 体层摄影检查 曲面体层摄影片全口牙位常用 胶片：15cm 30cm （5英寸7英寸）全口牙位曲面体层片患者位置： 立位或坐位 颈椎垂直状或稍前倾 矢状面 地面 听眶线与听鼻线的分角线地面 颏部置于颏托中 前牙咬合板槽 头部固定显示双侧上、下颌骨、上颌窦、镊下颌关节及全口牙齿等，常用于观察上下颌骨肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变及其与周围组织的关系。 普通造影检查n 掌握适应证和禁忌症 n 碘过敏、急性炎症期、导管结石 n 使用造影剂 碘化油、泛影葡胺、钡剂（鼻咽腔）n 涎腺造影（ 腮腺 60%泛影葡胺 1.5ml ) 颞下颌关节造影 瘤腔造影 窦腔造影 数字减影造影检查 是将电子计算机图像处理技术与常规造影技术相结合的一种新的检查方法 其将设备探测到的X线信息输入到计算机，经数字化、各种减影处理及再成像等过程显示造影图像 把与造影图像无关的其他影像均予消除，从而使造影图像更为清楚 C T 检 查 1972年在英国首先应用于临床 图像清晰，定位准确，检查方法简单、迅速、患者无痛苦。 广泛用于全身 口腔 颞下窝、翼腭窝、鼻窝、涎腺、 颞下颌关节疾患等 横断面 冠状面 扫描层厚 超声技术无创伤性检查技术（与X线检查互补）优点： 无痛苦、无创伤，对软组织分辨率高，可 动态观察，且操作简便，费用低廉。局限性：是超声波难以穿透含气器官及骨组织n 临床应用价值1、软组织急慢性炎症2、软组织囊肿3、肿瘤4、骨组织病变5、彩色多普勒血流显像的诊断价值6、介入性超声磁共振成像检查 MRIn 20世纪80年代开始应用于临床的一种检查技术n 主要用于： 累及范围广泛的肿瘤 颞下颌关节紊乱病正常牙和牙周组织 在X线平片上的影像2、上颌根尖片： 切牙孔 腭中缝 鼻腔 鼻中隔 上颌窦底3、下颌根尖片：颏棘、颏嵴、颏孔、下颌管全口牙位曲面体层X线片上的影像t 双侧上、下颌骨t 上颌窦t 颞下颌关节t 全口牙齿牙及牙周疾病在X线影像上的表现一、龋病 病 理 临 床 表 现 X 线 影 像 表 浅龋 釉柱脱钙分 釉质或牙骨质平滑面 圆弧状凹陷缺损区， 解崩溃 出现白垩状，窝沟处 边缘不光滑，范围小 小黑点，无自觉症状中龋 病损下侵牙 有较深的龋洞，对冷 圆弧状凹陷，可表现 本质层，可 热酸甜刺激敏感，有 口小底大倒凹状缺损区 以产生保护 或无自觉症状 ，也可见洞底边界清楚 性反应，修 复性牙本质 形成深龋病损下侵牙本 病变发展到牙本质深 较大的龋洞，龋洞底接近 质深层 层，有很深的龋洞， 髓室，如无见到一薄层继 对各种刺激敏感，有 发性牙本质影像，应结合 疼痛感 临床判别穿髓可能 继发龋 龋病充填治疗后充填 充填物周边牙体密度减 物周边牙体发生再次 低，出现不规则的缝隙 龋坏脱钙现象二、牙髓病 病理 临床表现 X 线 影 像 表 现牙髓钙化 牙髓变性后钙盐 一般无症状，摄片 髓石可游离于髓室内或 沉积，形成大小 时偶而发现。也可 附着与髓壁，周围有线 不等的沉积物， 因髓石压迫神经引 状低密度影像；弥散性 可以髓石（圆形 起放射形疼痛 钙化病例，正常髓室和 或条束状）或弥 根管影像消失 散性钙化（沙砾 状）形式存在牙内吸收 创伤或慢性炎症 一般无自觉症状， 髓腔扩大，见有圆形 病例牙髓组织肉 少数有疼痛症状 （卵圆形）不规则低密 芽性变，破骨细 ，严重者发生牙 度透射影，髓室壁和根 胞引起髓室内牙 体病理性折断 管壁粗细不均变薄 本质吸收根管充填后的影像三、根尖周病 病理 临床表现 X 影像表现根尖周病 牙髓感染造成根尖 初始牙体伸长感用力 急性早期X线无明显改变 周感染，形成脓液 咬合可缓解，以后咬 ，牙周膜间隙可稍微增 最初局限在根尖孔 合疼痛加重，有自发 宽；继而以病牙为中心 附近，继续发展则 性持续性跳痛，叩痛 骨质呈弥漫性破坏的透 向牙槽骨扩散造成 明显；慢性病例感患 光区边缘不清；慢性期 骨质破坏，若未经 牙不适，咬物痛，瘘 ，根尖区出现边界清楚 治疗可穿破骨膜排 管出现 低密度区。 除，转为慢性炎症 根尖肉芽肿：根尖或根 反复发作 分叉见有圆形或卵圆形 低密度区，直径1cm， 周界清楚，周围骨质正常 或稍致密。 根尖周囊肿：以病源牙为 中心较规则的圆形（卵圆 形）低密度区，边缘清晰 锐利，边缘形成一致密的 线条影。四、牙发育异常（一）阻生牙 第三磨牙多见冠周炎可导致间隙感染观察X线牙片的注意点： 阻生牙的位置低位 高位；部分 完全；软组织 阻生 骨内阻生 阻生牙的方向前倾 水平 垂直 颊舌向 阻生牙的情况龋坏 根尖炎症 与邻牙关系接触 牙槽骨情况 牙根数及形态弯曲 与颌骨粘连 根粗细 与下牙槽神经管的距离（二）牙体形态异常 畸形中央尖 牙中牙、（多生牙） 融合牙 釉质发育不全五、牙周炎 病 理 临床表现初期呈现牙龈炎症状，胶原破坏加上 牙龈红肿、牙石结合上皮根向演变使牙周袋形成。进 附着，炎症存在一步发展。牙周袋加深牙槽骨发生吸 ，牙周袋形成，收使纤维束破坏牙体发生松动及牙周 牙周溢脓，牙体溢脓。创伤合起了协动作用。 伸长，咬合紊 乱牙槽骨吸收、 牙松动等 影像学检查方法 影像表现根尖片 能满足临床需要，但对骨 牙槽骨水平吸收或垂缺失量测量不够准确，不易作治 直吸收，牙槽嵴顶及疗前后的对比观察。 硬骨板模糊、消失，曲面体层片 能观察上下颌牙体及 牙槽嵴高度降低。吸牙周组织的情况，了解牙槽骨吸 收程度常以牙槽骨的收的类型和程度。但其细微结构 高度与牙根长度来比：显示较根尖片差，有时图象不清， 1/3、1/2、2/3等不能替代根尖片的检查。六、牙外伤（一）牙脱位影像学表现n 轻度脱位 牙周膜间隙增宽 + 切缘超出正常邻牙n 重度脱位 牙脱落，牙位空虚n 嵌入性脱位 牙周膜间隙消失 +切缘低于正常邻牙 （二）牙折影像学表现 不完整的细线条密度减低影像，有时可见到错位影像牙源性中央性颌骨骨髓炎n 病因病理由病原牙的根尖周炎 血管扩张、充血 脓肿 骨质脱钙 局限性骨髓炎 弥散性骨髓炎 骨膜反应 颌骨内血供障碍 骨坏死牙源性中央性颌骨骨髓炎n 感染途径 中央 外周n 好发部位 下颌体部n 临床表现 急性期： 全身症状 多牙松动 疼痛 龈颊沟红肿 慢性期： 瘘管 死骨牙源性中央性颌骨骨髓炎 摄片 下颌(侧位片、曲面体层片） 上颌X线表现n 弥散破坏期 以病源牙为中心 界不清n 局限期 分界渐清 有时可见死骨n 新骨形成期 新骨形成 死骨分离 脱落n 痊愈期 骨质修复 可出现畸形牙源性边缘性颌骨骨髓炎n 病因病理下颌第三磨牙冠周炎 咬肌间隙感染 脓性渗出物 骨膜下成骨 密质骨及附近骨小梁破坏消失牙源性边缘性颌骨骨髓炎n 感染途径 边缘 中央，多见下颌第三磨牙冠周炎引起间隙感染导致n 好发部位 下颌升支部n 临床表现 青壮年 颌周区的肿痛 张口受限 瘘孔 牙源性边缘性颌骨骨髓炎n 摄片 下颌升支侧位 升支切线位 下颌横断牙合片 n X线表现 以骨质增生、骨膜反应为主 局部可见小范围的骨破坏灶，无死骨 中央性与边缘性骨髓炎的鉴别 中央性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎病因 根尖周炎 下颌第三磨牙冠周炎感染途径 骨髓 骨皮质 骨膜 软组织 间隙 骨膜 骨皮质 骨髓好发部位 下颌 上颌， 体部 升支 下颌升支临床表现 患牙根尖周炎、疼痛、肿胀等 患区肿胀、张口受限、青壮年X线表现 骨破坏以病源牙为中心，界不清 升支外缘骨膜反应明显，骨膜 ，可见死骨及病理性骨折，后期 下成骨，骨皮质毛糙，骨破坏少 有新骨形成，偶有骨膜反应 而局限，无死骨及病理性骨折 颌骨放射性骨坏死 病因病理 射线照射 骨细胞坏死 骨髓变性 区域内小动脉病理改变 骨坏死 骨髓炎 发病时间 常见放射照射后半年 3年,由拔牙、手术、牙髓 牙周治疗作为诱因发病颌骨骨折的基本X线表现n 骨折线 贯穿密质骨与松质骨的透光线n 异常致密线 骨折两断端相重叠时可见n 骨小梁扭曲紊乱 松质骨骨折n 游离碎骨片 多见于粉碎性骨折n 压缩变形 如上颌骨颧骨骨折n 骨缝分离骨折X线读片要点n 骨折的部位及数目 直接骨折 间接骨折：二种情况n 骨折的类型 完全性不完全性; 横形、斜形、纵形； 粉碎性、嵌入性、凹陷性； 青枝骨折骨折X线读片要点n 骨折的移位情况 n 牙与骨折线的关系n 骨折线与正常骨缝及营养管的区别 下颌骨骨折摄片的位置（下颌骨骨折占颌面部骨折的45%79%)n 下颌骨侧位n 下颌骨后前位n 下颌骨开口后前位n 曲面体层n CT 下颌骨骨折好发部位n 颏部n 体部（颏孔区）n 角部n 髁状突颈部上颌骨骨折摄片位置n 华特氏位n 腭骨骨折以上颌咬颌片为主n 疑颅底骨折和颅脑损伤或出现生命体征时不要急于摄片n CT重要的意义含牙囊肿 n 好发下颌第三磨牙n 男 女n 影像见：囊肿内含牙， 牙冠向囊内，囊壁包 绕牙的冠根交界处牙源性角化囊肿X线表现n 单囊多见n 囊肿内可含牙或不含牙n 囊肿沿颌骨长轴发展n 牙根吸收少，呈斜面状成釉细胞瘤n 最常见的牙源性肿瘤n 一种良性、但有局部侵润生长特点的肿瘤n 由颌骨内牙源性上皮残余增生而成n 下颌多于上颌，多见多房型n 生长缓慢，乒乓感，牙松动移位n 颌骨向唇颊侧膨胀n 锯齿状牙根n 牙有脱落情况n 瘤内可能含牙成釉细胞瘤X线的共性颌骨膨胀 (向唇颊侧)牙根锯齿状吸收肿瘤侵入牙槽侧肿瘤边缘增生硬化牙移位脱落瘤内可含牙罕见钙化口腔合面部恶性肿瘤n 口腔颌面部恶性肿瘤有源于颌骨和软组织两者n 某些恶性肿瘤在两者内均可发生n CT和MRI检察至为重要,优于传统的X线检查,三者应合理选用涎石病(sialolithiasis)和颌下腺炎n 导管或腺体内形成结石，阻塞唾液分泌，从而引发一系列症状和病理变化，称为涎石病n 约85%发生于颌下腺，其次为腮腺 好发因素：唾液成份粘蛋白、钙含量 电解质平衡失调 解剖结构 临床表现n 涎石可见于任何年龄，中青年多见，男性多于女性n 最多见于颌下腺n 阻塞症状n 逆行性感染n 急性期可见导管口溢脓，腺体区肿痛加剧，并伴有全身症状n 慢性期，腺体可以因纤维化而呈肿块样表现，相应导管可呈索条状表现诊断要点n 阻塞症状n 触诊可感觉到导管结石的存在n X线摄片可发现导管及腺体结石的存在，但对阴性结石（钙化不全）则用造影术（水溶性造影剂）诊断。B超可用于诊断导管及腺体结石n 已明确结石存在，应禁忌作涎腺造影n 腺体纤维化可呈肿块样表现，应与唾液腺肿瘤鉴别涎腺结核n 一般为涎腺淋巴结结核n 若淋巴结肿大