胃穿孔病人护理查房示例.ppt

护理疾病查房,责任护士汇报病史,基本资料,主诉,现病史,既往史,日常生活形态,家庭健康史,社会心理史,辅助检查,护理诊断,护理要点,苏*，男，16岁，未婚，苍南人，高一学生,腹痛4小时,患者因4小时前无明显诱因下出现中上腹疼痛，剧烈，持续性，无放射痛，无转移性疼痛，无腹胀腹泻，无恶心、呕吐，无黄疸，曾于当地诊所就诊，拟诊为“急性胃肠炎”予抗炎、补液治疗，无明显缓解，腹痛弥漫至全腹痛，以中上腹为著，程度亦加剧，为求进一步治疗，拟“腹痛待查、腹膜炎、急性胃穿孔？”于2005-03-18收住。患者发病来精神软，胃纳差，睡眠欠安，大便未解，小便正常。入院时神志清，呼吸平稳，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛，以剑突下为著，测体温37.0,脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压110/58mmHg。医嘱予积极的术前准备，于当晚急诊在全麻下行“剖腹探查术”,术中见十二指肠球部前壁溃疡约1.0cm,内有0.2cm大小穿孔，予行“十二指肠球部溃疡穿孔修补加腹腔冲洗引流术”。术后置腹腔引流管，陶氏窝引流管，胃肠减压管，留置导尿管各一条。术后医嘱予外护一级、禁食、补液、阿乐欣、加替沙星抗炎、血速宁止血、痰热清沐舒坦化痰及洛赛克制酸治疗。2005-03-22为术后第四天，呼吸平稳，腹平软，创口敷料干，各引流管通畅，胃畅减压管排50ml深黄色液，无腹痛、腹胀不适，肛门已排气，陶氏窝引流管及腹腔引流管均无明显排液，留置导尿管已拔除，小便能自解。诉咳嗽，咳痰，咳中等量白色粘痰。14：00测体温36.7，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。,基本资料,主诉,现病史,既往史,有“胃病”病史2年，未曾正规治疗，时有腹痛，不剧，自行缓解。否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史,日常生活形态,家庭健康史,社会心理史,辅助检查,出生并成长于苍南，在温读书，否认放射性物质接触史，否认烟酒嗜好，无特殊爱好，无宗教信仰，生活规律。,父母及一妹体健，否认类似病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认家族遗传病史。,由于患者是急诊入院，穿孔引起疼痛，情绪比较紧张，术后经过我们的照顾，病情恢复较好，现患者情绪稳定，能积极配合我们的治疗，父母和同学对其关心，轮流在旁照顾。,3-18B超：肝脾胰胆未见异常，右下腹无包块，下腹腔见厚约16cm游离液性暗区3-18白细胞：18.3109/L，中性粒细胞0.9223-21白细胞：14.05109/L，中性粒细胞正常3-21肝肾功能电解质正常，乙肝化验阴性,护理诊断,P1疼痛：与十二指肠球部溃疡穿孔、手术创伤有关P2体液不足：与术前十二指肠穿孔出血，术中失血、禁食、引流液丢失等有关P3清理呼吸道低效：与麻醉插管、咳嗽无力有关P4营养失调：低于机体需要量：与手术创伤、长期禁食有关P5知识缺乏：与对疾病相关知识认识不足有关P6有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关P7有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、营养低下有关,术后护理措施1、密切监测生命体征、腹部体征2、保持创口敷料干燥，保持各引流管通畅，观察引流量及性状，保证有效引流3、术后血压平稳后取半卧位，协助病人翻身拍背，鼓励病人早期活动，促进肠蠕动恢复和预防肠粘连4、术后禁食期间，予静脉营养，维持水电解质、酸碱平衡，恢复饮食后做好饮食指导5、创造良好的环境，减轻术后疼痛，保证充足的睡眠6、遵医嘱予吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，痰液粘稠较难咳时给予雾化吸入7、观察并记录有无并发症等发生，一旦发生十二指肠残端破裂或吻合口瘘应立即通知医生，协助处理,护理要点,术前护理措施1、密切监测生命体征及病情变化，及时处理2、评估疼痛的性质、部位、程度3、协助病人取舒适的