中暑护理查房登记表.doc

科室护理查房时间2016-07-29地点急诊示教室主查者李小勤被查者于倩楠护理查房内容中暑病人的护理被查科室急诊室参加 人员患者基本情况床号抢5住院号无姓名于梅兰年龄80岁性别女籍贯江苏省入院日期 2016-07-21诊断中暑1、 汇报病情患者于梅兰，女性80岁，因“被路人发现倒于路边30分钟”于2016年7月21日09:35由120转入，既往史老慢支病史。入院后患者T41.2，神志昏迷，GCS评分3分，急查血气分析：K:3.4mmol/L，Ca:1.12 mmol/L，Glu:13.7mmol/L,血常规无异常，LDH280u/L。CT：慢支改变，右中肺肺大疱，纵膈多发小淋巴结。立即予冰毯、冰枕物理降温，扩容、抗炎、清热、抑酸、保肝等治疗。11:30患者T37.1，撤除冰毯，16:00患者神志清楚，18:00患者病情好转，家属签字回家，继续补液治疗。二、床边评估T：41.2， P：86次/分， R：38次/分， BP：152/59mmHg患者神志昏迷，Glasgow 评分3分，双侧瞳孔2.5mm,光敏。既往有老慢支病史，否认高血压、糖尿病、肾病病史。无外伤、手术史，无输血史。否认药物食物过敏史，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史，否认烟酒嗜好。 三、主要护理问题及措施2016-07-21护理诊断：体温过高 与长时间处于高温状态、体温调节中枢功能障碍有关。护理目标：患者在急诊期间体温降至正常范围。循证原因：在高温热辐射或高强度体力活动情况下，机体体温调节功能障碍，导致核心体温升高，引起潜在致命性机体紊乱1护理措施：1、将患者置于抢救室（室温22）；2、持续心电监护，监测心率和血氧饱和度，吸氧，氧流量3L/min 3、遵医嘱给予冰枕，冰毯物理降温。连接好降温毯出入水管道，避免冰毯折叠，管道曲折，以免影响水在机器和毯面上的循环。降温毯温度的设定：根据患者体温、年龄、身体状况、医嘱等设置相应的毯温4、在物理降温过程中，严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、体温变化，降温时每15min 测量耳温1 次，待耳温降至38.0时应暂停降温；严密监测皮肤黏膜、穿刺部位有无出血倾向，有无脏器出血，如咯血、呕血、便血、血尿，及凝血酶时间、血小板计数、纤维蛋白原等，以尽早发现DIC。5、建立两条有效静脉通路，一条用于降温，防止抽搐和纠正酸中毒，另一条用于补充血容量。补液以晶体液为主，按需补液，输注含钾溶液、保肝，清热解毒药物时，防止外渗，避免引起组织坏死。6、对抽搐、烦躁不安、肌肉痉挛者遵医嘱使用镇静药物，患者置于保护床内，床栏拉起，防坠床和碰伤，必要时保护性约束，床边备压舌板、开口器和舌钳护理评价：2016-07-21 13:00患者体温降至36.22016-07-21护理诊断：急性意识障碍 ：昏迷 与中暑引起中枢神经系统损伤有关 护理目标： 患者在昏迷期间无并发症发生循证原因： 重症中暑是一种严重威胁生命的急性热致疾病，以核心体温超过40、高热和中枢神经系统损伤为特征，突出表现为谵妄、惊厥及昏迷。重症中暑时中枢神经系统易受损，并且是易遗留长期后遗症的主要受累器官。2护理措施：1、禁食，取平卧位头偏向一侧，下肢略抬高。3、氧气吸入，3L/min。4、保持呼吸道通畅，及时清除呕吐物、呼吸道分泌物，床旁备吸引器、简易呼吸器。5、每小时评估患者意识状态、瞳孔大小及对光反射，有无烦躁等情况，并做好记录6、留置导尿，观察患者的尿量、颜色及性质，准确记录出入量。7、根据患者的病情需要遵医嘱地塞米松、纳洛酮、醒脑静、胞磷胆碱等催醒及营养神经类药物，保护脑组织，在积极进行药物治疗的同时，必要时配合医生做好高压氧治疗的护理，促进患者意识恢复护理评价：2016-07-21 16:00患者神志清醒，无并发症发生2016-07-21护理诊断：有皮肤受损的危险：与意识不清、大量出汗、使用物理降温措施有关。护理目标：患者在急诊期间无皮肤受损循证原因：过度出汗引起潮湿。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低; 潮湿会浸润皮肤组织,削弱皮肤角质层的屏障作用,造成局部皮肤水肿; 有害物质易于通过且利于细菌繁殖,使得上皮组织更容易受到损伤,而引起压疮的产生3护理措施：1、入院时观察患者皮肤情况并记录，予使用防压疮床垫。 2、定时翻身，每两小时翻身一次，观察受压部位皮肤颜色，温度 3、出汗时及时擦干汗液，保持衣物床单干燥 4、使用冰袋不要直接接触皮肤，可用垫布等包裹，避开耳郭、腹部等部位，冰毯时不可直接接触患者皮肤，防止冻伤 5、将降温毯平铺于床垫上，上面铺好床单保持平整。患者平卧，臀下垫尿垫以防大小便污染床单和降温毯。护理评价：2016-07-21 18:00患者住院期间无皮肤受损2016-07-21护理诊断：知识缺乏 与缺少防止中暑相关知识有关。护理目标：患者及家属在急诊期间了解防止中暑相关知识循证原因： 对于中暑患者还应当进行有效的健康指导，介绍预防高温中暑的方法。4护理措施：1、与病人和家属交流，了解其知识缺乏的原因。2、向病人及家属解释中暑的原因，诱因，好发人群及预防措施，取得病人和家属的支持配合。 3、告知其室外温度较高时避免户外活动，特别避免长时间避免在烈日下。尽量穿透气性能好、宽松的衣服，充足的睡眠，在家时使用风扇、空调降温，出门时可随身携带消暑饮品或风油精、清凉油等。护理评价：2016-07-21 18:00患者及家属在急诊期间了解防止中暑相关知识1 Kourtis N，Nikoletopoulou V，Tavernarakis N. Small heat-shock proteins protect from heat-stroke-associateJ. Nature，2012，490（7419）：213-218.2李莉，重症中暑中枢神经系统病变机制的研究进展J中华危重病急救医学，2013，25