血吸虫病诊断与鉴别诊断.ppt

血吸虫病诊断与鉴别诊断,诊断标准临床表现诊断依据鉴别诊断,根据中华人民共和国国家标准GB15977对血吸虫病的诊断标准规定如下：,急性血吸虫病诊断标准,A.发病前2周至3个月有疫水接触B.发热，肝脏肿大，与周围血液嗜酸性细胞增加，可伴有肝区压痛，脾肿大、咳嗽、腹胀及腹泻。C.粪检查获虫卵或毛蚴。D.血清免疫诊断阳性。疑似急血病人：A+B；确诊急血病人：A+B+C；临床诊断病人：A+B+D;,慢性血吸虫病诊断标准,A.有疫水接触史；B.无症征，或肝左叶肿大，间有腹痛，腹泻或脓血C.粪便检查出虫卵或毛蚴，或直检查出虫卵，有治疗史者应为近期变性虫卵或活虫卵。D.免疫学检测阳性。或有治疗史治后三年检测阳性，循环抗原检测阳性。疑似病例：A+B；确诊病例：A+B+C；临床诊断：A+B+D；,晚期血吸虫病诊断标准,A.长期反复疫水接触史，可有治疗史。B.门脉高压，侏儒，结肠肉芽肿等。C.粪便检查发现虫卵或毛蚴，直检查出虫卵。D.血清学检查阳性。疑似病例：A+B；确诊病例：A+B+C；临床诊断：A+B+D；,日本血吸虫病临床表现,视病期、感染度、虫卵沉积部位以及人体免疫应答的不同，临床上可分为急性、慢性和晚期三种类型以及异位损害。,日本血吸虫病临床表现,（一）急性血吸虫病多发生于夏秋季，以79月为常见，男性青壮年与儿童居多。患者常因游泳、捕鱼摸蟹、打湖草、防汛等大面积接触疫水而感染。往往一行多人同时暴露而先后发病。多见于初次感染者，但慢性患者大量感染后亦可得急性感染。平均潜伏期为40d左右（2周3个月），其间可出现疫水接触处皮肤发痒、红色小丘疹，咳嗽胸痛等尾蚴皮炎和童虫移行损伤。常因症状轻微而被忽视。起病多急，有发热等全身症状。,日本血吸虫病临床表现,1发热急性患者都有发热。热度高低、热型、热程及全身反应视感染轻重而异。体温多数在3840间，热型以间歇型为多见、次为弛张型，午后升高，伴畏寒，午夜汗出热退。无明显毒血症症状。但重度感染者，高热持续不退，可有精神萎靡、意识淡漠、重听、腹胀等，可有相对缓脉，易误诊为伤寒。发热期限短者2周，重症患者可长达数月，伴贫血、消瘦，多数患者热程在1月左右。,日本血吸虫病临床表现,2过敏反应以荨麻疹较多见，其他尚有血管神经性水肿、全身淋巴结肿大等。血中嗜酸粒细胞常显著增多。,日本血吸虫病临床表现,3腹部症状半数以上患者病程中有腹痛、腹泻、每日25次，粪便稀薄，可带血和粘液，部分患者可有便秘。重型患者由于虫卵在结肠浆膜层和肠系膜大量沉积，可引起腹膜刺激征，腹部饱满、有柔韧感和压痛，拟似结核性腹膜炎。,日本血吸虫病临床表现,4肝脾肿大90以上患者有肝脏肿大，伴不同程度压痛，尤以左叶为著。黄疸少见。约半数病人有轻度脾肿大。,日本血吸虫病临床表现,5肺部表现大多轻微，仅有轻度咳嗽、痰少。体征不明显，可有少许干湿罗音。X线胸部检查可见肺纹理增加、散在性点状、粟粒样浸润阴影、边缘模糊，以中下肺部为多。胸膜变化亦常见。一般于36月内逐渐吸收消散，未见钙化现象。,日本血吸虫病临床表现,6肾脏损害少数患者有蛋白尿、管型和细胞则不多见。动物实验提示血吸虫病性肾炎与免疫复合物有关。急性血吸虫病病程一般不超过6个月，经杀虫治疗后，患者常迅速痊愈。如不治疗，则可发展为慢性甚或晚期血吸虫病。,日本血吸虫病临床表现,（二）慢性血吸虫病流行区居民自幼与疫水接触，小量反复感染绝大多数表现为慢性血吸虫病。急性期患者不经治疗或治疗不彻底亦可演变为慢性甚或发展为晚期血吸虫病。1无症状患者无任何症状或体征，常于粪便普查或因其他疾病就医时发现。,日本血吸虫病临床表现,2有症状者以腹泻、腹痛为多见，日12次，便稀、偶带血，重者有脓血便，伴里急后重。常有肝脾肿大，早期以肝肿大为主，尤以左叶为主。随着病情进展，脾渐增大，一般在肋下23cm，无脾功能亢进和门脉高压征象。但随病变进展，每有乏力、消瘦、劳动力减退、进而发展为肝纤维化。胃与十二指肠血吸虫病很少见，多在手术或胃镜检查活检发现虫卵而确诊。,日本血吸虫病临床表现,（三）晚期血吸虫病系患者长期反复感染未经有效病原治疗发展而致。临床表现主要与肝脏和肠壁纤维化有关。营养不良和其他加杂症，如乙型肝炎等每使病情复杂化。根据其主要临床表现，晚期血吸虫病可分为巨脾型、腹水型、结肠增殖型和侏儒型。,日本血吸虫病临床表现,1巨脾型患者常主诉左上腹逐渐增大的块物、伴重坠感，一般情况和食欲尚可，并尚保存部分劳动力。肝功能可处于代偿期。脾肿大甚者过脐平线，或其横径超过脐平线，质地坚硬、表面光滑，内缘常可扪及明显切迹。脾肿大程度与门脉高压程度并不一致，胃底、食管下端静脉曲张的发生率及严重程度和脾肿大程度亦不一定呈正比关系。,日本血吸虫病临床表现,2腹水型患者诉腹胀，腹部膨隆。腹水是门脉高压、肝功能失代偿和水钠代谢紊乱等诸多因素引起。腹水随病情发展逐渐形成，亦可因并发感染、严重腹泻、上消化道出血、劳累及手术等而诱发。轻型（I度）腹水患者，腹水可反复消长或逐渐加剧长达多年，其腹围多80cm，有自发性利尿反应，对利尿剂有良好效应，无低白蛋白血症或低钠血症。,日本血吸虫病临床表现,中等型（度）腹水患者腹水较明显（腹围8090cm），能耐受水但不耐钠，对间歇应用利尿剂反应尚好，部分患者有低白蛋白血症，少数病人有低钠血症。重型（度）患者腹围常90cm，腹水存在时间常在3月以上，无自发性利尿，对利尿剂常无反应，多数有低白蛋白血症，半数以上患者有低钠血症，可能有功能性肾功能衰竭表现，对水与钠均不能耐受。,日本血吸虫病临床表现,3结肠增殖型除有慢性和晚期血吸虫病的其他表现外，肠道症状较为突出。大量虫卵沉积肠壁，因虫卵肉芽肿纤维化、腺体增生、息肉形成，及反复溃疡、继发感染等，致肠壁有新生物样块物形成、肠腔狭窄与梗阻。患者有经常性腹痛、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，大便变细或不成形。可有不全性肠梗阻。左下腹可扪及痞块或痉挛性条索状物。结肠镜检见粘膜增厚、粗糙、息肉形成或肠腔狭窄。本型有并发结肠癌可能。,日本血吸虫病临床表现,4侏儒型儿童期反复感染血吸虫后，内分泌腺可出现不同程度萎缩和功能减退，以性腺和垂体功能不全最为明显。性腺功能减退主要继发于垂体前叶功能受抑制，故表现为垂体性侏儒。除有晚期血吸虫病的其他表现外，患者身材呈比例矮小，性器官不发育，第二性征缺如，但智力无减退。X线检查示骨骼生长成熟显著迟缓。女性骨盆呈漏斗状等。经有效病原治疗后，大部分患者垂体功能可恢复。此型现已很少见。上述各型可交互存在。,日本血吸虫病临床表现,胸部X线片检查大多数有明显的肺实质病变，早期见两侧肺纹增加，继而肺出现散在性点状浸润，边缘模糊，以中下部为多。病变一般在36个月后逐渐消失。偶见虫卵沉积胃幽门部或胃底部粘膜下层，可见组织增生，胃壁增厚、肉芽肿、息肉等改变，形成溃疡时，常有呕血及幽门梗阻等引起的临床表现，常可误诊为溃疡病或胃癌。此外，偶见虫卵沉积皮肤、输卵管、子宫颈、心包、胰腺、肾上腺、睾丸、付睾等部位，引起局部病变。,日本血吸虫病临床表现,（四）异位损害及并发症异位损害系指在偶然的情况下成虫或虫卵可超出其正常寄生的门静脉系统，而在异常部位造成病变，临床上以肺及脑部病变较为常见，其它部位的异位损害则为罕见。脑损害时可有脑炎表现或以局限性癫痫反复发作为主，肺部损害轻者可无呼吸道症状，重者类似粟粒性肺结核或支气管炎，咳嗽最为常见，大都干咳少痰，胸部检查偶可闻及干性或湿性罗音。,日本血吸虫病临床表现,重流行区普查结肠癌的发病率较非流行区高。发病年龄以3040岁最多，2030岁者也不少。血吸虫病合并结肠癌多为分化性腺癌和粘液腺癌。临床表现主要是结肠梗阻、便血和腹部包块。钡剂灌肠X线检查可见充盈缺损，乙状结肠镜检与活组织病理检查可确定诊断。,日本血吸虫病临床表现,并发症多见于慢性和晚期病例，以阑尾炎较多见。血吸虫病患者并发急性细菌性阑尾炎时易引起穿孔、阑尾炎脓肿、阑尾炎组织内虫卵沉积，阑尾穿孔易引起弥漫性腹膜炎并发症。血吸虫病患者的结肠病变严重时可产生结肠狭窄，引起排便困难以及其它肠梗阻症状，在血吸虫病肠道增殖性病变的基础上发生癌变者并不少见。,诊断依据,1流行病学史疫水接触是本病诊断的必要条件。患者的籍贯、职业，曾去过疫区并有与疫水接触史，对确立诊断有重要参考价值。,诊断依据,2临床特点（1）急性血吸虫病：夏秋季节，在流行区有游泳、捕鱼摸蟹、防汛等大面积长时间疫水接触史，并有下列表现者应考虑本病的可能：尾蚴皮炎、发热、肝肿大伴压痛、腹痛腹泻；血中白细胞总数和嗜酸粒细胞显著增多。,诊断依据,（2）慢性与晚期血吸虫病：慢性血吸虫病患者可无明显症状，或有长期不明原因的腹痛、腹泻、便血，肝脾肿大、尤以左叶肝肿大为主者；流行区青壮年近期出现局限性癫痫发作者均应考虑本病。流行区阑尾炎患者，行手术阑尾切除时，应常规作活组织压片检查、注意有无血吸虫卵。流行区有巨脾、腹水、上消化道出血、腹内痞块或侏儒症等患者，均应疑为晚期血吸虫病。,诊断依据,3实验诊断（1）病原学诊断：病原学诊断是确诊血吸虫病的依据，但对轻度感染者和晚期病人，病原学检查常常会发生漏诊。目前采用的病原学检查方法有：粪便直接涂片法、重力沉淀集卵法、毛蚴孵化法、尼龙袋集卵孵化法、改良加藤涂片法（Kato-Katz）和直肠镜活组织检查。,诊断依据,（2）免疫学诊断：由于血吸虫在终宿主体内的寄生有着特殊的生物学关系，导致在慢性病人和低度感染者的粪便中难以查见病原体，免疫学诊断方法能替代或补充病原学诊断方法的不足。目前已发展了皮试、尾蚴膜实验、环卵沉淀实验、间接血凝和多种酶免疫试验等方法；鉴定出10余种有较好诊断价值的抗原；创立了多个检测系统(如循环抗原、循环抗体和循环复合物的检测)；探索了皮内、血、尿多个测试途径。,诊断依据,(3)其它检查，供诊断参考（1）血象急性期白细胞总数及嗜酸性粒细胞显著增多，白细胞总数多在1030109/L，嗜酸性细胞常占2040%或更高，有时可达80%以上。部分病人嗜酸性粒细胞增高不显著。慢性期嗜酸性粒细胞轻度增多。晚期因脾功能进，白细胞明显减少，并伴有贫血及血小板减少。,诊断依据,（2）肝功能试验急性期多因虫卵刺激导致网状内皮细胞增生，故血清球蛋白显著增高，蛋白电泳显示丙种蛋白增高，由于部分病人球蛋白增高，嗜异性凝集试验呈阳性反应，晚期及少数慢性期病人由于肝硬化的存在，血清白蛋白明显降低，白蛋白与球蛋白有倒置现象。血清丙氨酸转酶多正常或轻度增高。,诊断依据,(3)肝脏影象学检查a、超声显象检查可判断肝纤维化程度。应用超声扫描仪确定肝脾和腹部血管的病变。观察肝实质病理分级（I级-灶性致密回波区散在分布、无明确界限；级-较强的光带形成鱼鳞状，致密回波区直径20mm；级一致密回波带形成相联的网络）、肝脏表面（光滑或不规则）、左右肝叶大小、门脉周围回波、门静脉直径及脾脏大小等；并确定有无腹水、侧支循环（成人）及小网膜（儿童）宽度等。,诊断依据,b、CT扫描晚期患者可显示肝包膜增厚钙化，与肝内钙化中隔相垂直。重度肝纤维化可显示龟背样图象。,鉴别诊断,1、急性血吸虫病急性血吸虫病临床表现轻重不一，症状亦较复杂，旱期粪便可找不到虫卵或毛蚴，临床表现颇似其他发热性疾病，如疟疾、伤寒、败血症、肝脓肿、结核病、钩端螺旋体病等混淆，故应根据本病与这些发热性疾病的特点，进行临床分析和病原学检查，免疫血清学反应等，加以鉴别。,鉴别诊断,急性血吸虫病患者嗜酸性粒细胞增多、肝肿大明显、肝区疼痛者较少、畏寒极少有寒战。疟疾患者大多有寒战，白细胞计数正常或减少，嗜酸性粒细胞不增高。疟疾可在血片中找到原虫。急性血吸虫病仅有畏寒。,鉴别诊断,伤寒病人的特点为白细胞计数减少及嗜酸性粒细胞百分比减低或降至零，这与急性血吸虫病显然不同；伤寒初期血培养阳性较多。肥达氏反应在急性血吸虫病病人中亦可出现阳性，若病程中凝集价持续增高，则伤寒的可能性较大肝脓肿患者常有肝区疼痛，压痛显著且局限，B超检查回声低。,鉴别诊断,败血症以中性粒细胞增高及全身关节酸痛为特征，常伴有其它感染。结核性腹膜炎患者肺部X线透视或摄片常可见到肺部结核病灶，血液白细胞计数一般不增高，嗜酸性粒细胞亦不增多。钩端螺旋体病全身肌肉痛，尤以腰、颈及腓肠肌痛为明显，白细胞增多，但以中性粒细胞为主，嗜酸性粒细胞不增多。,鉴别诊断,急性血吸虫病均有发热，血常规中白细胞计数一般是升高的，而且嗜酸性粒细胞明显升高。但若是重型或极重型病人，周围血中的嗜酸性粒细胞则不升高甚至消失，而中性粒细胞升高。,鉴别诊断,2、慢性血吸虫病须与慢性菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、肠结核、直肠癌毒性肝炎等病鉴别。慢性痢疾或肠炎可根据粪便细菌培养阳性或新鲜粪便找到阿米巴原虫加以确诊。肠结核常继发于其他部位的结核病。,鉴别诊断,慢性病毒性肝炎全身症状较重，表现为乏力、食欲减退、腹胀、肝区痛、劳动力丧失及谷-丙转氨酶升高等，乙型肝炎几项血清标记物检测可获阳性结果。B型超声显象波形两者亦有不同。粪便毛蚴孵化阴性。,鉴别诊断,粪便孵化血吸虫毛蚴阳性可确诊。嗜酸性粒细胞增生有助于本病之诊断。肠镜检查及组织检查可有助于确诊。粪便常规检查、培养、X线钡剂灌肠，诊断性治疗有助于诊断与鉴别诊断。,鉴别诊断,3、晚期血吸虫病要与其它原因导致的肝硬化鉴别，血吸虫病纤维化变常有慢性腹泻，少