医疗不良事件报告表.doc

_成都骨科医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分A患者资料 1.患者姓名：2.年龄：3.职别： 4. 性别： 男 女5.临床诊断： 6.诊疗时间： 年 月 日 分7.在场相关人员或相关科室:B不良事件情况 8事件发生场所：急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它9不良后果： 无 有 （请写出）10. 事件经过(可另加附页):C不良事件类别 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误；医嘱错误（口头及书面）；其它传递方式错误。 治疗错误事件：患者、部位、药品、器材、剂量等选择错误；不认真查对等不良事件；错误、延迟、遗忘执行医嘱；执行医嘱后，未及时签字确认等。 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂、药品过期等不良事件。 输血事件：医嘱、备血、传送、记录及输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件：设备故障、使用不当或未定期检修导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、导管内异物、混入空气等。 医疗技术检查事件：检查人员无资质；患者识别错误；方法/技巧错误；技术不熟练；有禁忌症；标本采集时机/储存错误；采集标本破损/丢失或弄错标本/标本不合格；未抗凝标识错误；非医师检查申请单所要求的检查项目或内容；试剂管理不规范；图像编码错误；信息记录错误；记录信息丢失；迟报、漏报、错报结果；报告丢失；未按规定执行“危急值”报告制度等。 基础护理事件：摔倒、坠床、误吸、误咽、误食、压疮；未按医嘱执行禁食/禁水；未执行约束固定、约束固定未告知及未做相应观察记录；烧烫伤事件等。 院感相关事件：消毒、隔离措施不到位；手卫生不符合规范；医院感染；多重耐药菌医院感染，防控措施不到位致院感爆发；医疗废物丢失、泄露、扩散；工作人员转让、买卖医疗废物；隐瞒、谎报、缓报法定传染病疫情等。 患者行为事件：患者自带药品（忘服用、注射、告知医师等不良事件）；患者自行出院；自行院外留宿；其它应告知而未告知院方的行为等。 营养与饮食事件： 饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食禁水等。 物品运送事件：延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格配送错误等。 放射安全事件：放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射、放射损伤等。 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失；未按要求记录；记录内容失实或涂改；无资质人员书写记录无签字审核；病历丢失等。 医疗处置事件：诊疗时间、程序错误；错误诊断；严重漏诊；遗忘治疗；无故中止、延期诊疗，未告知；非必要治疗、检查；危急值未处理或处理不及时；药物不良反应未处理或处理不及时；穿刺、消毒、体位等错误；非治疗性异物留存体内；麻醉、手术过程中的不良事件等。 知情同意事件：知情告知不准确；未行知情告知；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意而执行等。 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间；患者跌下担架、平车；患者跌倒、自杀、自残、失踪、猝死等。 职业安全事件：违规操作，未执行标准预防；个人防护不到位；针刺伤；锐器伤；血源性职业暴露；职业暴露未处理；生物安全等。 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。 治安伤害事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力等不良事件。言语冲突、身体攻击、扰乱医疗秩序等社会治安安全不良事件；消防安全等。 其它事件：非上列之异常事件。D.不良事件的等级 级事件 级事件 级事件 级事件 E事件发生后及时处理与分析 导致事件的可能原因及分析：事件处理情况（提供补救措施或改进建议措施）：F. 不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述:G持续改进措施 （主管部门或医疗质量管理委员会填写） H选择性填写项目 （、级事件必填，、级事件建议填写） 报告人： 医师 技 师 护理人员 其他 当事人的类别：本院 进修生 研 究 生 学生 其他职 称： 高级 中 级 初级 其他报告人工作年限： 年 岗位级别（护士填写）： A B 报告人签名： 科室主任（护士长）签名： 联系电话： 填表说明：1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3、级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4、级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。5、级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人