欣维宁保架护航篇.ppt

关注PCI围术期亟待解决的问题和风险,欣维宁盐酸替罗非班氯化钠注射液,关于PCI(经皮冠状动脉介入治疗术),PCI（经皮冠状动脉介入治疗术）已成为ACS治疗的重要手段发展迅速：2009年完成约24万例，平均年增长率2030%正如大家所明了的，PCI本身可以:进一步诱发斑块破裂和血管内皮损伤，导致血小板聚集，增加围术期MACE,我们需要共同关注：PCI围术期亟待解决的问题和风险,主要内容,慢血流/无复流急性/亚急性血栓MACE事件阿司匹林/氯吡格雷抵抗关于合并肝素的问题,我们共同关注PCI围术期的：,关注慢血流和无复流,PCI术后冠脉造影显示：无复流发生率为0.614%*,*冠状动脉腔内成形术李占全、吕树铮主编，2009.8,PCI术中常见并发症，是指冠状动脉狭窄解除，但远端前向血流明显减缓（TIMI2级）慢血流丧失（TIMI01级）无复流可引起心肌继续缺血和梗死范围延展血压下降、心律失常，甚至室速、室颤导致MACE事件住院死亡率增加510倍处理原则：预防重于治疗,关于慢血流/无复流,3,2,1,2448hrs内拟行PCI+阿昔单抗,阿司匹林+肝素噻氯匹定,高危NSTEMIACS,BologneseLetal.:JACC2005,inpress,EVEREST,0.4g/kg/minX30min,followedby0.10g/kg/minupto12hours,RandomizedComparisonUpstrEamStandardDoseTirofibanVersusDownstrEamHigh-doSeTirofibanorAbciximabinHigh-riskACSTreatedWithPCI,阿司匹林+肝素噻氯匹定,阿司匹林+肝素噻氯匹定上游替罗非班,2448hrs内拟行PCI+HBD替罗非班,2448hrs拟行PCI,EVEREST研究结果,BologneseLetal.:JACC2005,inpress,临床提示,上游使用标准剂量替罗非班对高危NSTEMI患者可以改善其心肌灌注水平，减少有害心肌损害标记物释放。可降低心肌损害程度，给高危患者带来更大获益。高剂量替罗非班可以获得和阿昔单抗相类似的临床效果。,BologneseLetal.:JACC2005,inpress,PCI围术期发生率约为09.6%*,关于PCI围术期急性和亚急性血栓,*经皮冠状动脉介入治疗指南(2009).中华心血管病杂志，2009，37(1):4-25,PCI围术期血栓形成主要机制,HoffmannRetal.Circulation.1996;94:1247-1254,是一种少见但严重的术后并发症，常伴MI或死亡*,*经皮冠状动脉介入治疗指南(2009).中华心血管病杂志，2009，37(1):4-25,ONTIME-2,在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗(STEMI)阿司匹林+600mg氯吡格雷+UFH,冠脉造影,替罗非班,安慰剂,导管室,冠脉造影,必要时使用替罗非班,持续使用替罗非班*,N=9846/2006-11/2007,PCI,*Bolus:25g/kg103(21):2572-8,PCI术后MACE风险和治疗期间的血小板抑制率密切相关,RESTORE,UA/AMI72Hrn=2141,阿司匹林325mg肝素10000uiv介入术中导丝通过冠脉病变,随机分组,替罗非班10ug/kgiv3min0.15ug.kg-1.min-136h,安慰剂10ug/kgiv3min0.15ug.kg-1.min-136h,ACT300400S,n=1071,n=1070,术后应停用肝素，当ACT2006;11,STEMI患者急诊PCI术前提前应用替罗非班是安全的，虽然术后造影结果和临床预后并没有明显改善，但提前应用替罗非班可以提高PCI前的IRA前向血流，可能有助于PCI的技术操作。,2006;11,结论,GpIIb/IIIa受体拮抗剂,主要抗血小板药物作用机制,主要抗血小板药物作用特点,环氧化酶抑制剂（ASA）ADP受体拮抗剂（抵克立得/氯吡格雷)5-HT受体拮抗剂（安步洛克）GPIIb/IIIa受体拮抗剂是作用于血小板聚集的最终通路竞争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该受体的结合，从而抑制血小板的聚集作用可逆,仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路，从而部分抑制血小板聚集,三种GPIIb/IIIa受体拮抗剂的比较,权威指南推荐,IIIaIIbIII,拟行PCI术，静脉使用GPb/a拮抗剂,B,A,Abciximab仅用于立即行PCI患者，否则用Eptifibatide或Tirofiban,UA/NSTEMI诊断治疗指南(ACC/AHA2007),C,症状和胸痛反复发作、严重心律失常、心衰的患者行造影检查前静脉使用GPb/a拮抗剂,C,已用阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂但症状反复发作的患者造影检查前静脉使用GPb/a拮抗剂,B,UA/NSTEMI患者造影术前联合使用氯吡格雷和GPb/a拮抗剂,B,药物保守治疗患者，在抗凝和抗血小板基础上，联合使用Eptifibatide或Tirofiban,Abciximab不能用于未行PCI患者,NSTE-ACS诊断治疗指南：ESC2007,IIIaIIbIII,除了PCI患者，abciximab不推荐用于NSTE-ACSGPb/a拮抗剂必须和抗凝制剂合用术前未用GPb/a拮抗剂的高危患者，开始PCI术时建议立即使用abciximab,A,A,中高危NSTE-ACS，特别是肌钙蛋白（+）、糖尿病、ST段压低患者，建议除口服抗血小板制剂外加用Eptifibatide或Tirofiban患者。肌钙蛋白(+)女性NSTE-ACS患者建议使用GPb/a拮抗剂,术前已使用Eptifibatide和Tirofiban患者，PCI术中和术后应继续使用,B,2009中国PCI介入治疗专家共识-GPIIb/IIIa受体拮抗剂,I类（A）UA/NSTEMIPCI前未服用氯吡格雷的，术前应使用一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIa类（B）UA/NSTEMIPCI术前已使用氯吡格雷的，PCI时可同时使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂STEMI行PCI，可尽早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂择期PCI已置入支架的高危患者或病变可以使用，但需权衡出血/获益风险(ACS、近期MI、桥血管狭窄、CTO病变、CAG可见的血栓性病变),new,国内第一个血小板IIb/IIIa受体拮抗剂PCI术前尽早应用临床获益更多显著降低ACS和PCI患者死亡/心梗等严重不良事件5分钟血小板抑制率93%快速完全抑制血栓形成，方便患者急救可逆性好停药后1.5-4小时血小板功能迅速恢复，使用安全方便,欣维宁-产品特点,ACS的药物治疗（UA/NSTEMI）欣维宁负荷量0.4ug/kg/min静脉滴注30min维持量0.1ug/kg/min静脉滴注48-108hACS的介入治疗PCI（UA/NSTEMI/STEMI）欣维宁负荷量10ug/kg3min以上静脉推注；维持量0.15ug/kg/min静脉滴注36h,欣维宁适应症和用法用量,欣维宁与肝素等的联合应用,ACS患者血栓形成风险不高者：ASA+氯吡格雷+欣维宁血栓形成风险高者：ASA+氯吡格雷+欣维宁+低分子肝素特殊情况：PCI后持续IABP者（APTT5270s）,欣维宁使用时机和持续时间,使用时机高危患者越早越好持续时间ACS患者至少48h，PCI患者术后至少36h个体化给药早，剂量足，监测及时，持续时间个体化,使用欣维宁的监测问题,监测血小板计数负荷剂量6h后及用药期间，至少每日1次；当血小板数明显下降时，应加强监测。血常规法：发现血小板计数减少者，应采用枸橼酸抗凝法和指血法复测阻抗法激光散射法监测血小板功能血小板聚集率：ADP诱