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肺栓塞pulmonaryembolism,主要内容,名词与定义流行病学危险因素病理与病理生理临床征象实验室与特殊检查诊断与鉴别诊断治疗预防,名词与定义,肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等。肺血栓栓塞（pumonarythromboembolism，PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型,占PE中的绝大多数,通常所称PE即指PTE。,名词与定义,肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）DVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）预防PTE，必须着眼、着手于DVT的防治,流行病学,肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是三高：高发病率，AMI的1/31/2高误、漏诊率，70%90%高死亡率，20%30%误诊原因认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊过分强调、标准不严诊断过多,流行病学,发病率美国：DVT1，PTE0.5，年发病60万人法国：年发病数10万英国：住院PTE6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位,流行病学,临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治疗转归,生存率复发率抗凝治疗组92%16%非抗凝治疗组42%55%,危险因素,PTE的危险因素同VTE,包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。易发生VTE的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起,包括因子突变、蛋白缺乏、蛋白缺乏和抗凝血酶缺乏等(详见表1),常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。,表1VTE的原发性危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210基因变异因子缺乏因子突变(活性蛋白抵抗)纤溶酶原缺乏纤溶酶原不良血症蛋白缺乏蛋白缺乏,危险因素,继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等(详见表2)。,表2VTE的继发性危险因素创伤/骨折血小板异常髋部骨折(50%75%)克罗恩病(Crohn病)脊髓损伤(50%100%)充血性心力衰竭(12%)外科手术后急性心肌梗死(5%35%)疝修补术(5%)恶性肿瘤腹部大手术(15%30%)肿瘤静脉内化疗冠脉搭桥术(3%9%)肥胖脑卒中(30%60%)因各种原因的制动/长期卧床肾病综合征长途航空或乘车旅行中心静脉插管口服避孕药慢性静脉功能不全真性红细胞增多症吸烟巨球蛋白血症妊娠/产褥期植入人工假体血液粘滞度增高高龄注:括号内数字为该人群中发生的百分率,危险因素,上述危险因素可以单独存在,也可同时存在,协同作用。年龄可作为独立的危险因素,随着年龄的增长,VTE的发病率逐渐增高。临床上对于存在危险因素,特别是同时存在多种危险因素的病例,应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。对VTE患者,应注意其中部分人存在隐藏的危险因素,如恶性肿瘤等。即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因素,临床上仍有相当比例的病例不能明确危险因素。,危险因素分级,住院患者肺栓塞发生率的危险性分组,组别DVT（）致命PTE（）普通内科151普外和妇科手术15201神经外科15201泌尿外科15205全膝置换40705髋关节置换407012髋部骨折407015,Chest1989,95:38s,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位单侧双侧肺梗死少见,病理与病理生理,栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压；右室后负荷增高，右室壁张力增高，右室扩大，可引起右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左室功能受损，导致心输出量下降，进而可引起体循环低血压或休克；主动脉内低血压和右房压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态。,病理与病理生理,栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大肺内血流重新分布，通气血流比例失调右房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素引起支气管痉挛栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血肺泡萎陷，呼吸面积减小肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张如累及胸膜可出现胸腔积液以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气(低碳酸血症)或相对性低肺泡通气,病理与病理生理,由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供，则可能导致肺梗死。栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其它心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢对发病过程有重要影响。,临床征象,PTE的临床症状多种多样,不同病例常有不同的症状组合,但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别,可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死。以下根据国内外对PTE症状学的描述性研究,列出各临床症状、体征及其出现的比率。,症状非特异性，务需提高警惕,(1)呼吸困难及气促(80%90%):是最常见的症状,尤以活动后明显(2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%70%)或心绞痛样疼痛(4%12%)(3)晕厥(11%20%):可为PTE的唯一或首发症状(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)(5)咯血(11%30%):常为小量咯血,大咯血少见(6)咳嗽(20%37%)(7)心悸(10%18%)需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%,体征,(1)呼吸急促(70%):呼吸频率20次/分,是最常见的体征(2)心动过速(30%40%)(3)血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克(4)发绀(11%16%)(5)发热(43%):多为低热,少数患者可有中度以上的发热(7%)(6)颈静脉充盈或搏动(12%)(7)肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18%51%),偶可闻及血管杂音(8)胸腔积液的相应体征(24%30%)(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),22,三尖瓣区收缩期杂音,深静脉血栓的症状与体征,在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。,实验室和特殊检查,动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg部分患者的结果可以正常。,肺血管床堵塞1520%PaO2可50%80mmHg13%,一组43例CPA证实者14%PaO285mmHg尚有10%大块肺栓塞,PaO280mmHg结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，8695%P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。,心电图,大多数病例表现有非特异性的心电图异常最常见的是窦速、14的波改变和段异常最典型的是征(即导波加深,导出现/波及波倒置)其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型波、电轴右偏、顺钟向转位等心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义,胸部线片,多有异常表现,但缺乏特异性，可表现为:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加肺野局部浸润性阴影尖端指向肺门的楔形阴影肺不张或膨胀不全右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆以及右心室扩大征患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征等仅凭线胸片不能确诊或排除,但在提供疑似线索和除外其他疾病方面,线胸片具有重要作用,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张,血浆-二聚体(D-dimer),-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%100%,但其特异性较低,仅为40%43%左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使-二聚体升高。在临床应用中,-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500/,可基本除外急性PTE。酶联免疫吸附法(ELISA)是较为可靠的检测方法,建议采用。,核素肺通气/灌注扫描,是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况,致使通气/灌注扫描在结果判定上较为复杂,需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类:高度可能:其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或线胸片无异常正常或接近正常非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间,螺旋CT造影(CTPA),能够发现段以上肺动脉内的栓子,是PTE的确诊手段之一PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影(敏感性为53%89%,特异性为78%-100%)间接征象包括肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等CT对亚段PTE的诊断价值有限。CT扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患,完全型充盈缺损,轨道征,磁共振成像(),对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点,与肺血管造影相比,患者更易于接受。适用于碘造影剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力,有可能为将来确定溶栓方案提供依据。,肺动脉造影,为PTE诊断的参比方法。其敏感性约为98%,特异性为95%-98%。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象,不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查,发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%,应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊PTE,而且临床上拟仅采取内科治疗时,则不必进行此项检查。,深静脉血栓的辅助检查,(1)下肢深静脉超声检查下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法，若阳性可以诊断DVT，同时对PTE有重要提示意义(2):对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%-100%,部分研究提示可用于检测无症状的下肢(3)放射性核素静脉造影:属无创性DVT检测方法,常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者(4)静脉造影:是诊断DVT的“金标准”,可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态,其诊断敏感性和特异性接近100%,诊断,PTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现上述临床症状、体征，特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛，晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：1血浆D-二聚体（D-dimer）4.X线胸片2动脉血气分析5超声心动图3.心电图6下肢深静脉超声检查,（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断:1螺旋CT2放射性核素肺通气/血流灌注扫描3磁共振显像（MRI）4肺动脉造影,（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）1明确有无DVT对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行体检，并行深静脉超声、等检查，以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。2寻找发生DVT和PTE的诱发因素如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于40岁以下的患者，应做易栓症方面的检查。对年龄小于50岁的复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。,实施PTE诊断方案中的几个相关问题:,为便于临床上对不同程度的PTE采取相应的治疗,建议将作以下临床分型:大面积PTE(massivePTE):临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压180,舒张压110),近期曾行心肺复苏血小板计数低于100000/3妊娠;细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病等对于大面积PTE,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证,溶栓治疗,药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）rt-PA溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg.h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hrt-PA：50100mg静滴2h监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。,常用三种溶栓药物（SK、UK、rt-PA）的效果与安全性问题三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。2小时输注rt-PA与12或24小时输入UK和SK方案比较，可使血栓溶解更迅速。三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%，SK、UK和rt-PA分别为8.8%、10.2%和13.7%。颅内出血的发生率为1.2%，UK和rt-PA分别为1.3%和1.6%，SK未发生。,特殊情况下的溶栓治疗,肺栓塞二次溶栓问题,首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险,咯血患者的溶栓治疗,多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可具备以下条件可考虑溶栓治疗：,原有心肺疾病的次大面积PTE伴右心功能不全者,无其他溶栓禁忌证或潜在出血性疾病者,大面积PTE伴血流动力学改变,妊娠并发急性PTE的溶栓治疗,溶栓治疗在妊娠是相对禁忌证，一般仅用于合并血流动力学不稳定的大面积PTE妊娠者分娩时不能使用溶栓剂，除非濒临死亡而又不能立即进行外科手术溶栓剂不能通过胎盘,使用方法与非妊娠者相同经溶栓和抗凝后能否继续妊娠应根据以下进方面综合评估：（1）溶栓和抗凝治疗的效果；（2）肺动脉压力高低；（3）患者的心功能状态;(4)能否耐受抗凝治疗,右心血栓的溶栓治疗,右心血栓发生率达溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3%多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法,心脏停搏患者的溶栓治疗,在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量rt-PArt-PA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定其他疗法，仅43%的患者有较好效果,抗凝治疗,目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压,肝素的应用方法,负荷量：30005000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.52.5倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板,以APTT结果调整肝素剂量的方法,APTT初始剂量及调整剂量下次APTT监测时间（h）治疗前基础APTT80IU/kg静推，18IU/kg/h静滴46APTT90s停药1h，减3IU/kg/h静滴6,肝素的配制方法,速度（毫升/小时）单位（/小时）单位（/24小时）21840201602510002400028112026880301200288003212803072034136032640361440345603815203648040160038400,每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。20000U肝素溶于5%的葡萄糖液500ml中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于0.9%的盐水中。1毫升等于40U。,UFH与LMWH比较,普通肝素低分子肝素化学结构多糖链混合物短多糖链分子量500030000D40006500D半衰期0.51小时24小时结合率与血浆蛋白，内皮细胞结合率低，生物结合，减弱抗凝活性利用率高，剂量效应预测性佳干扰血小板较为明显较不明显毛细血管功能出血倾向较大较小APTT监测需要不需要使用方法剂量静脉、调节剂量皮下，固定剂量,UFH与LMWH作用与并发出血比较,例数DVT复发或PE发生出血UFH2196.9%5%LMWH2132.8%0.5%,华法林,使用时机：肝素应