粒细胞缺乏合并感染的处理.ppt

病例讨论多汗1年，心悸8月，发热10天,血液内科,病例特点,老年女性，急性起病；主要症状及院外治疗经过多汗、心悸，外院诊断“甲亢”外院服用他巴唑约2周后出现白细胞减少伴感染；治疗后感染控制，白细胞恢复正常再次于我院门诊服用他巴唑后，出现粒缺,伴高热,病例特点,体检：T39，P132次/分，急性面容，咽后壁充血，牙龈肿胀，双甲状腺度肿大，可闻及血管杂音实验室检查FT3、FT4、TSH；甲状腺吸碘率：2h72.1，24h79.7多次血常规：N0.5109/L，Hb、PLT基本正常骨穿：胸片：左舌叶炎症；,诊断明确！,肺部感染、牙龈炎粒细胞缺乏症Graves病,问题,患者是否可避免本次高热发病入院？有何经验教训？此次入院后处理是否得当？,粒细胞缺乏,中性粒细胞减少：ANC2.0109/L中性粒细胞缺乏：ANC0.5109/L,粒细胞缺乏的原因,药物在临床上最为常见感染伤寒、败血症、急性粟粒型结核、急性病毒性肝炎、AIDS、登革热等自身免疫性疾病SLE、类风湿关节炎、Graves病骨髓异常细胞浸润急性白血病、MDS、恶性组织细胞病,引起粒细胞缺乏症的药物,细胞毒类药物剂量依赖性抑制骨髓各系，常伴其他两系细胞的减少用药后512d后出现粒缺，1周左右为抑制高峰氮芥、阿糖胞苷、阿霉素等免疫反应引起粒细胞缺乏的药物粒细胞选择性缺乏，超敏反应与用药剂量无关，只出现于少数患者多数于用药23周内起病，短者数小时解热镇痛药、抗生素、抗甲状腺药（他巴唑、丙基硫氧嘧啶）、抗癫痫药、H2受体阻滞剂、降糖药,服用此类药物时应注意！,定时进行血常规检查，以便及时诊断和治疗一旦发生粒细胞减少，立即停用可疑药物劝告患者严格避免再次服用同种药物，并制作警告卡片，以示今后的医务人员倍加注意,粒缺合并感染,感染发生率ANC0.1109/L时，感染发生率24%60%持续7天以上，感染发生率100死亡率：治疗恰当组27.5%治疗不足组91.2%BodeyGP,RolstonKV.JInfectChemother,2001,7(1):1-9.,粒缺合并感染的处理,迅速全面体检，寻找感染部位留取病原学证据同时立即开始经验性抗感染治疗！,迅速全面体检，寻找感染部位,牙齿与牙周咽喉胸部检查会阴与肛周皮肤病变穿刺部位（如：骨髓、血管）眼(包括眼底)甲周组织,留取病原学证据,咽拭纸、口腔牙龈、肛门分泌物；血培养导管穿刺部位大便培养；尿常规，小便培养；胸部X光检查必要时:活检、CTorMRI,粒缺合并感染的经验治疗,初始经验用药很重要！起病急、病情发展快，有效治疗时间短延迟给药病死率高,推测可能的致病菌专科特点感染的部位发热的特点全国、当地病房细菌学监测资料,中山一院2005年前6位革兰阴性杆菌排名,铜绿假单胞菌（R，n=148株）,联合用药举例,碳青霉烯类（泰能、美平）+氨基糖苷类（G-感染）或万古霉素（G+感染）特治星+氨基糖苷类（G-感染）或万古霉素（G+感染）头孢三或四代+氨基糖苷类或万古霉素,用药观察（有效者）,广谱抗生素治疗35天无效,或有效后又发热，应经验性抗真菌治疗！,粒缺合并感染的支持治疗,粒细胞刺激因子5ug/Kg.d，皮下注射丙种球蛋白10g/d维持水、电解质平衡,本例患者,检查：详细体检，尿、粪常规，咽试子、大便培养、胸片治疗：泰能、爱大、稳可信、斯皮仁诺；惠尔