风湿热的中西医诊治.ppt

风湿热的中西医诊治,江建军,一、风湿热的概念,是一种常见的反复发作的急性或者慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。该病属于中医“痹证”范畴。痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热为主要临床表现的病证。,二、风湿热的临床表现,以心脏炎和关节炎为主，可以伴有发热、毒血症、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。中医则以：肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚则关节肿大灼热为主要表现。,、痹证的病名，最早见于内经素问痹论“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气盛者为着痹也。”“饮食居住，为其病本。”、金匮要略称本症为“历节”。“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”、巢元方强调体虚感邪是引起痹证的主要因素。诸病源候论风湿痹候“由血气虚，则受风湿，而成此病。,三、风湿热的高发人群,急性风湿热可发生在任何年龄，最常见于5-15岁儿童和青少年，男女发病机会大致相等，3岁以内婴幼儿发病极为少见。,四、风湿热的病因,至今仍然原因不明，根据现在最新研究显示，风湿热的发生与A族溶血型链球菌的感染密切相关。中医认为是由于人体受到风、寒、湿、热外邪侵袭的结果。,五、风湿热的病理,全身性结缔组织炎症，早期关节、心脏最先受害，后期以心脏损害严重。大体分为：胶原纤维变性炎症反应的细胞浸润出现风湿性肉牙肿、风湿小体出现风湿细胞小体变性、坏死、吸收形成瘢痕组织。中医认为是外邪侵袭人体，导致经络痹阻，气血运行不畅所致。,中医病因病理,病因：内因：正气不足外因：风寒湿热之邪侵袭病机：经络阻滞，气血运行不畅,风寒湿,素体虚弱,乘虚入侵,肌肉关节筋脉,感受外邪,素体阳盛（或阴虚阳亢）,寒邪入里化热,流注经络关节,经络阻滞,气血运行不畅,风寒湿痹,风湿热痹,停痰关节肿胀畸形久病留瘀肝肾气血亏虚心痹,痹证,六、实验室检查,1.链球菌感染证据如抗“O”测定：大于500单位为增高2、风湿炎症活动证据如血象增高、血沉增快、C反应蛋白阳性等,七、风湿热的诊断,无特异诊断方法，现在仍然沿用修订jones（1992年）诊断标准：,七、风湿热的诊断,1.链球菌感染证据+两项目主要表现=确诊风湿热2.链球菌感染证据+一项目主要表现+两项次要表现=确诊风湿热3.链球菌感染证据是指：（1）近期曾患有猩红热（2）咽培养链球菌阳性（3）抗“O”增高,七、风湿热的诊断,4.风湿热的主要表现是指：（1）心脏炎（心肌炎、心内膜炎、心包炎）（2）多发性关节炎（3）舞蹈症（4）环型红（5）皮下结节5.风湿热的次要表现是指：（1）有风湿病史（2）关节痛（3）发热（4）血沉快、C蛋白阳性、血象增高、贫血（5）心电PR、QT间期延长,八、风湿热的参考诊断条件,风湿性性肺炎、胸膜炎、腹膜炎、脉管炎、风湿性脑病、风湿性肾炎等,九、鉴别诊断,（一）、其他病因的关节炎1.类风湿关节炎为多发性对称性纸掌等小关节炎和脊柱炎。特征是伴有“晨僵”和手指纺锤形肿胀，后期出现关节畸形。2.浓毒血症引起的迁徙性关节炎常有原发感染的征候，血液及脊髓培养呈阳性，且关节内渗出液有化脓趋势，并可找到病原菌3.结核性关节炎多为单个关节受累，好发于经常活动受摩擦或负重的关节，如髋、胸椎、腰椎或膝关节，关节疼痛但无红肿，心脏无病变，常有其他部位的结核病灶。,九、鉴别诊断,（一）、其他病因的关节炎4.结核感染过敏性关节炎体内非关节部位有确切的结核感染灶，经常有反复的关节炎表现，但一般情况良好，X线现实无骨质破坏。5.淋巴瘤和肉牙肿据报道白血病可有10%病例出现发热合金急性多关节炎症状，且关节炎表现可先于周围血象的变化，因而导致误诊，其他淋巴瘤和良性肉肿也有类似的报告。6.莱母关节炎此病是由？传播的一种流行病。通常在叮咬后3-21天出现症状。临床表现为发热、慢性游走性皮肤红斑、反复发作性不对称性关节炎，发生于大关节，可有心脏损害，多就影响传导系统。,九、鉴别诊断,（二）、亚急性感染性心内膜炎多见于原有心瓣膜病变者。（三）、毒性心肌炎发病前或发病时常有呼吸道或肠道病毒感染，主要受累部位在心肌，偶可累及心包，极少侵犯心内膜。（四）、链球菌感染后状态爱急性链球菌感染的同时或感染后2-3周出现低热，乏力，关节酸痛，血沉增快，ASO阳性，星点土可有一次性过早搏动或轻度ST-T改变，但无心脏扩大或明显杂音。（五）、系统性红斑狼疮本病有关节痛，发热，心脏炎，肾脏病变等，类似风湿热。,十、风湿热的西医治疗,（1）、一般治疗风湿热活动期必须卧床休息。若无明显心脏受损表现，在病情好转后，控制活动量直至症状消失血沉正常。若有心脏大，心包炎、持续性心动过速、和明显心电图异常者，在症状消失血沉正常后仍需卧床休息3-4周。,十、风湿热的西医治疗,(2.)、抗风湿治疗：首选水杨酸制剂如阿司匹林（成人每天46克）疗效确切，但胃肠道刺激症状较为严重，可以同服氢氧化铝缓解。如不能耐受阿司匹林的，可以换用塞来昔布或美洛昔康等。,十、风湿热的西医治疗,(3)、糖皮质激素治疗：对使用水杨酸制剂效果较差的，需要及时加用糖皮质激素如强的松，宜大剂量冲击疗法（成人每天6080毫克），控制症状后逐步减量，防止“反跳”现象出现。,十、风湿热的西医治疗,(4)、抗生素治疗：风湿热确诊后应该及时给予一个疗程的青霉素治疗，以及时清除溶血性链球菌。如青霉素过敏，可以口服红霉素类治疗。,（二）辨证要点、辨虚实、辨风寒湿痹与风湿热痹,特征肢体关节疼痛红肿灼热疼剧烈，遇寒痛得冷稍舒，增，不发热。发热。,风寒湿痹风湿热痹,舌质淡红，苔白质红，苔黄腻或白腻或黄燥,脉缓数,发病缓急,治疗要点,、共同治法：祛邪活络，缓急止痛2、治疗方法：发作期：祛邪为主（祛风散寒除湿清热）静止期：调营卫，养气血，补肝肾,十一、风湿热的中医治疗,中医把“痹症”分为风寒湿痹、风湿热痹两大类,十一、风湿热的中医治疗,1.风寒湿痹可分三种证型：（1）行痹：以关节酸痛，游走不定为特点（以风邪致病为主）代表方剂：防风汤防风麻黄当归秦艽肉桂葛根等（2）痛痹：以关节冷痛剧烈，痛处不移为特点（以寒邪致病为主）代表方剂：乌头汤乌头麻黄芍药黄芪肉桂等（3）湿痹：以关节胀痛沉重，痛处不移为特点（以湿邪致病为主）代表方剂：薏苡仁汤薏苡仁苍术羌活独活川乌麻黄桂枝当归川芎等,（一）风寒湿痹、行痹主证：游走性关节疼痛表证治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减,、痛痹主证：关节疼痛，遇寒痛增寒证治法：温经散寒，祛风除湿方药：乌头汤加减,、着痹主证：关节重着酸痛湿阻证治法：除湿通络，祛风散寒方药：薏苡仁汤加减,（二）风湿热痹主证：关节红肿热痛热证治法：清热通络，祛风除湿方药：白虎加桂枝汤或宣痹汤,（三）久痹,、尪痹（痰瘀阻络）主证