生命体征的观察与护理-体温.ppt

Chapter9,生命体征的观察与护理ObservationandnursingofVitalSigns,生命体征(VitalSigns),体温(temperature)脉搏(Pulse)呼吸(respiration)血压(bloodpressure),第一节体温的观察及护理observationandnursingoftemperature,几个问题,1、在生理情况下，体热的产生与散失如何保持动态平衡？2、影响正常体温的因素有哪些？3、什么情况下为异常体温？如何判断？,一、正常体温的生理变化,体温：机体深部的平均温度。表层温度：指机体的外周组织的温度。深部温度：指机体深部的温度。体温的形成：机体产热和散热两生理过程动态平衡的结果,一、正常体温的生理变化,机体的产热：安静肝脏运动骨骼肌机体的散热：散热器官主要是皮肤，呼吸、排尿、排便也散发部分热量。散热方式辐射、传导、对流、蒸发,一、正常体温的生理变化,体温的调节：1、生理性体温调节体温调节中枢2、行为性体温调节有意识的行为活动,正常体温,部位平均温度正常范围口温3736.337.2肛温37.536.537.7腋温36.536.037.0,影响体温的因素：,时间、年龄性别、饮食运动、情绪,二、异常体温-体温过高,体温过高又称发热：指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。判断标准:腋温37,口温37.5或一昼夜体温波动在1以上。原因：感染性发热、非感染性发热,体温过高的临床分度*,分度温度范围低热37.338.0中等热38.139.0高热39.141.0超高热41以上,体温过高的临床过程,1、体温上升期表现：骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗。护理：保暖、给予热饮2、高热持续期表现：皮肤潮红、灼热、呼吸快、深护理：对因，物理或药物降温3、退热期表现：皮肤温度降低、出汗护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情,发热型态*,各种体温曲线的形态称为热型。稽留热(Continuedfever)弛张热(remittentfever)间歇热(intermittentfever)不规则热(irregularfever),稽留热（continuedfever）,体温持续在3940左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等,弛张热（remittentfever）,体温可达39以上，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。,间歇热（intermittentfever）,体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。,不规则热（irregularfever）,发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。,二、异常体温-体温过低,定义:各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。判断标准：体温低于35,临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝,体温过低的临床分度,分度温度范围轻度3235中度3032重度30致死温度2325,体温计的主要种类,水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、红外成像快速测温系统水银体温计mercurythermometer,最常用,腋表,口表,肛表,电子体温计electronicthermometer,可弃式体温计disposablethermometer,体温测量目的*,1.判断体温有无异常。2.动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,体温测量的步骤*,【评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情况，是否存在影响体温测量准确性的因素。【计划】用物准备、操作方法【实施】测量及记录、报告特殊【评价】需要采取的措施,1.测量用物：体温计、表（有秒针）2.记录用物：记录本、笔3.其他：若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸,体温的测量用物准备,腋温测(axillarytemperature),肛温测量(rectaltemperature),口温测量(oraltemperature),体温测量的应用（选择）要点*,1.部位选择要适应病人特点2.注意禁用对象3.不同方法的注意要点4.不同部位的测量时间腋温:10min口温:35min肛温:3min5.记录方法及报告,1、部位选择要适应病人特点,口温：最方便但易引起交叉感染肛温：婴幼儿、精神异常、意识不清者，准确但不方便腋温：口鼻术后、呼吸困难者，安全易接受但准确率不高,2、注意禁用对象,极度消瘦者-不宜用口表精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者-不宜用口表腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞患者-不宜用肛表,口温：进食、进水30分钟后再测如不慎咬破体温计，应1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。腋温：擦干腋窝肛温：坐浴30分钟以后再测,3、不同方法的注意要点,1、口腔测温法部位：舌系带两侧的舌下热袋时间：35min,2、腋下测温法部位：腋窝深处时间：10min3、直肠测温法部位：肛门内34cm时间：3min,4、不同部位的测量时间,体温计的消毒和检查,消毒目的：预防院内交叉感染方法：化学消毒液浸泡时间：根据消毒液的消毒作用时间而定检查目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至35以下；在40以下的水中测试时间：3min后取出检视；标准：误差在0.2以上不能使用；,病历：,王，男，21岁，因急性粒细胞性白血病于2006年12月25日收治入院，入院时生命体征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T：39.9，并伴有抽搐，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的首优问题是什么？采取哪些护理措施？,发热病人的护理要点*,降低体温病情观察补充营养与水分保证病人舒适心理护理,常用的降温方法及护理,物理降温：局部冷疗：冷