镇静镇痛药在ICU中的应用.ppt

镇静镇痛药在ICU的应用,卢德生西安交通大学第一医院,镇静镇痛药在ICU中的应用,应用目的和范围药物选择剂量和用法镇静镇痛的监测,ICU镇静镇痛的目的,增加舒适感消除焦虑和恐惧促进睡眠治疗急性精神错乱减少机械呼吸人机对抗使机械呼吸容易进行,解除疼痛完成床边操作和治疗控制肌肉紧张和抽搐减轻和抑制应激反应,ICU理想的镇静镇痛药,对呼吸循环抑制轻微不影响其它药物的生物降解体内消除不依赖于肝肾功能消除半衰期短代谢产物无生物活性无蓄积作用目前尚无理想药物多数镇静镇痛药缺少上述特性,急性精神错乱,常发生于代谢性脑病缺氧性脑病表现兴奋不安定向障碍精神错乱幻觉震颤惊厥也可表现为精神活动减弱注意力不集中反应迟钝健忘嗜睡昏迷治疗以镇静药为主,床边操作和治疗,下胃管和导尿管动脉和中心静脉穿刺置管床边拍片CT检查镇静内窥镜检查支气管镜胃镜镇静+镇痛+表麻气管切开镇静+镇痛+局麻,机械通气,清醒病人机械通气常感不适焦虑人机对抗镇静+镇痛(必要时+肌松药)安静睡眠人机同步,应激反应,原因气管插管气管内吸引疼痛等表现HRBP心律紊乱心肌耗氧呼吸作功颅内压处理镇静镇痛药,药物选择剂量和用法,镇静药地西泮咪达唑仑丙泊酚氯胺酮氟哌利多镇痛药吗啡哌替啶芬太尼瑞芬太尼,苯二氮卓类地西泮（安定Diazepam）咪达唑仑（咪唑安定Midazolam）作用镇静安眠抗焦虑顺行遗忘抗惊厥中枢性肌松,地西泮咪达唑仑水溶性不溶于水溶于水局部刺激注射痛静脉炎无起效时间515min510min维持时间1560min1/10药效12倍清除半衰期2448h1.52.5h活性代谢产物1-羟基咪达唑仑甲地西泮澳沙西泮清除慢清除快临床应用0.050.1mg/kg0.10.2mg/kg0.050.1mg/(kg.h),丙泊酚（propofol）,新型快速(1min)短效(510min)静脉全麻药苏醒迅速恢复完全输注无蓄积不溶于水白色乳剂只可用5%GS稀释镇静催眠镇痛遗忘抗惊厥降颅内压降脑代谢-脑保护,轻度抑制呼吸浅(VT)慢(VM)SpO2扩张支气管抑制喉反射明显抑制心血管系统抑制心肌扩张外周血管抗恶心呕吐降眼内压对肝肾功能无影响ICU镇静12mg/kg0.51.5mg/(kg.h)丙泊酚输入综合征(另述),丙泊酚输注综合征(PIS),是指长时间(48h)和大剂量(5mg/(kg.h)输注丙泊酚后病人可能会出现高钾血症高脂血症肝大代谢性酸中毒横纹肌溶解甚至心衰等临床特征严重者可致死亡发生机制不清可能与心脏受体下调心血管抑制作用累积脂代谢异常血小板功能抑制丙泊酚代谢产物的影响等因素有关治疗对症支持,咪达唑仑丙泊酚药镇静满意0.050.1mg/(kg.h)0.52.5mg/(kg.h)理清除半衰期较长短特代谢产物有活性代谢产物无活性性长时间用药恢复时间延长恢复快而完全镇静水平可控性较差可控性好镇人机对抗发生率较高68%较低43%静镇痛药需要量较多较少质EEG恢复60min20min量颅内高压轻度中度交感神经活性轻度明显,药理特性比较,得普利麻清除半衰期明显短于咪唑安定，代谢更迅速,1.丙泊酚注射液说明书2.AllonenHetal.etal.ClinPharmacolTher.1981Nov;30(5):653-61.,清除半衰期（min),3060,144,得普利麻：镇静起效时间明显优于咪唑安定,曾军，等.医师进修杂志(内科版).2004;27(5):11-2.,得普利麻：恢复清醒时间明显优于咪唑安定,完全清醒：Ramsay镇静2级以上,曾军，等.医师进修杂志(内科版).2004;27(5):11-2.,22.1,124,P0.01,对于需要镇静的肝肾功能受损者,ICU镇静更自信,得普利麻适用于肝功能不全的患者,体内清除率(L/min),1.56,1.75,1)ServinF,etal.BrJAnaesth.1990;65(2):177-83.,得普利麻适用于肝功能不全的患者,得普利麻存在肝外代谢途径，肝功能不全对其体内清除率及清除半衰期等无显著影响1,2在低白蛋白水平及肝硬化患者中，咪唑安定的代谢明显受损，清除时间显著延长3,4,1)VeroliP,etal.BrJAnaesth.1992;68(2):183-6.2)ServinF,etal.BrJAnaesth.1990;65(2):177-83.3)VreeTB,etal.ClinPharmacolTher.1989;46(5):537-44.4.MacGilchristAJ,etal.Gut.1986;27(2):190-5.,得普利麻适用于肾功能不全的患者,IckxB,etal.BrJAnaesth.1998;81:854-60.,得普利麻适用于肾功能不全的患者,得普利麻的药代动力学参数在肾衰患者中与正常肾功能对照组中相似在急性肾功能不全患者中，咪唑安定及其活性代谢产物的清除半衰期均显著延长，因此必须注意剂量的调整,1)IckxB,etal.BrJAnaesth.1998;81:854-60.2)DriessenJJ,etal.ActaAnaesthesiolBelg.1991;42(3):149-55.3)JacobiJ,etal.CritCareMed.2002;30(1):119-41.,得普利麻具有出色的安全性,HornE,etalGastrointestEndoscClinNAm.2004;14(2):247-68,对于肝肾功能受损的患者，需慎用咪唑安定但可以放心使用得普利麻,得普利麻抑菌配方是ICU镇静的首选,得普利麻具有出色的安全性,抑菌配方的概念,抑菌配方是指在与原配方相当的不同浓度水平上加入添加剂与二价金属阳离子（如Ca2+和Mg2+）鳌合（结合），使其不能被细菌所利用，具有抑菌性。,PharmaceuticalMicrobiology.SixthEdition.EdsWBHugoandADRussell.PublishersBlackwellScience,抑菌配方的由来,临床麻醉过程中存在着微生物污染，原配方无法抑制细菌生长。,Bataietal1999,EuropeanJ.Anaesthesiology16,pp425-440Tessleretal1993,CanadianJournalofAnaesthesia40(5)Mageeetal1995,EuropeanJAnaesthesiology12,suppl12,pp41-43,美国感染群数,201612840,1989,1990,1991,1992,1993,1994,美国开始使用丙泊酚一年后发生术后感染高峰,迎来第二个发病高峰,得普利麻抑菌配方的优点,在得普利麻中加入依地酸二钠，抑制微生物的生长，使有效的抑菌技术更有保障得普利麻抑菌配方，防止发生意外污染，更适合长时间ICU镇静输注,Hart-BEuropeanJournalofAnaesthesiology2000,17(1),pp7173TrisselLA,AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy199754(11)1stJunpp1287-1292,得普利麻抑菌配方抑制细菌生长,Hart2000,EuropeanJournalofAnaesthesiology18,pp71-73,得普利麻抑菌配方有效抑制镇静过程过中的细菌生长,每毫升不同时间存活的菌落数值,54.543.532.521.510.50,短梗霉菌,白色念珠菌,绿脓杆菌,大肠杆菌,NI,NI,NI,NI,024小时48小时,NI=活菌计数没有增加,得普利麻抑菌配方防止发生意外污染,HartB.EuropeanJournalofAnaesthesiology2000;17(1):71-73,得普利麻抑菌配方使镇静后的污染明显减少,1989,1990,1991,1992,1993,201612840,美国感染群数,1994,1995,1996,1997,1998,1999,年份,美国开始使用含有EDTA抑菌配方的得普利麻，逐渐杜绝丙泊酚意外污染所导致的感染,得普利麻抑菌配方的安全性,含EDTA抑菌配方的得普利麻和普通得普利麻相比：没有药代动力学差异在临床上，患者的心率和平均动脉压没有改变,HannallahR,etal,AnesthesiaandAnalgesia.1997;84(2S):absS433CohenIT,etal.AnesthAnalg.2001;93(1):106-111,镇静质量比较,得普利麻是ICU镇静的首选,得普利麻帮助达到满意的镇静效果得普利麻能迅速调节镇静深度最新美国危重病成年患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南建议：对于需要快速苏醒的患者（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静,得普利麻帮助达到满意的镇静效果（1）,ChamorroCetalCritCareMed1996;24:932-939,得普利麻更容易达到满意的靶镇静疗效,76.5%,66.2%,达到满意镇静的比例（%）,得普利麻帮助达到满意的镇静的效果（2）,得普利麻治疗期间达到靶镇静评分的时间显著增加,Boydo,etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147,得普利麻迅速调节镇静深度（1）,得普利麻治疗后靶镇静水平恢复更迅速，且不需要任何拮抗剂,Boydo,etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147,咪唑安定,得普利麻迅速调节镇静深度（2）,使用得普利麻缩短苏醒时间,ChamorroC,etalCritCareMed.1996;24:932-939,得普利麻迅速调节镇静深度（3）,使用得普利麻缩短脱机时间,1.Barrientos-VegaR,etalCritCareMed.1997;25:33-402.HallRI,etal.Chest.1997;112(suppl):34s,1009080706050403020100,P0.0001,至拔管的时间(小时),得普利麻N=54,咪唑安定N=54,34.8,97.9,氯胺酮(ketamine),是一种静脉全麻药有极强的镇痛作用同时也有镇镇和遗忘作用曾广范用于临床麻醉但因显著的副作用(谵妄梦幻血压颅内压眼内压)应用范围减少与其它药复合可用于ICU镇静(血动学不稳者)小剂量氯胺酮(0.250.75mg/kg)+地西泮(o.10.2mg/kg)或咪达唑仑(0.050.1mg/kg),氟哌利多(droperidol),神经安定药有强的镇静作用镇吐作用对循环影响较氯丙嗪轻作用时间长36h不良反应锥体外系症状QT间期延长临床应用0.010.02mg/kg,吗啡(morphine),阿片类药物有强效镇痛和消除焦虑作用常与咪达唑仑合用于机械通气病人消除半衰期24h代谢产物有生物活性反复应用易产生蓄积作用不良反应抑制呼吸抑制咳嗽组织胺释放(血压支气管痉挛瘙痒)便秘恶心呕吐尿潴留临床应用0.1o.2mg/kg1050g/(kg.h),芬太尼（fentanyl）,人工合成的镇痛药临床常用镇痛强度为吗啡的100倍作用时间短30min胸腹壁肌肉僵硬其它不良反应较吗啡轻依赖性较小不释放组织胺临床应用1.02.0g/kg2.04.0g/(kg.h),瑞芬太尼(remifentanyl),芬太尼族中最新成员起效快时效短体内无蓄积最适于静脉输注效价及其它作用与芬太尼相似临床应用1.56.0g/(kg.h),ICU应用镇静镇痛药剂量药物单次静注静脉输注地西泮0.10.2mg/kg0.1mg/(kg.h)咪达唑仑0.050.1mg/kg0.050.1mg/(kg.h)丙泊酚12mg/kg0.51.5mg/(kg.h)氯胺酮12mg/kg12mg/(kg.h)氟哌利多0.010.02mg/kg吗啡0.10.2mg/kg1050g/(kg.h)芬太尼12g/kg24g/(kg.h)瑞芬太尼24g/kg1.56.0g/(kg.h),镇静镇痛的监测,镇静镇痛药均有程度不同的不良反应常见有呼吸抑制循环抑制呼吸道梗阻窒息心律紊乱等死亡率为1/15万监测常规监测镇静水平监测,常规监测,氧合观看皮肤粘膜颜色SpO2通气观察胸廓呼吸囊活动度听呼吸音PETCO2循环触摸脉搏听心音ECG其它体温尿量等,镇静水平监测,目前尚无简单试验室方法只有以药效学为基础的临床客观评分法Ramsay评分White评分OAA/S评分警觉/镇静评分,Ramsay评分,1分清醒激动不安2分清醒平静合作定向力好3分嗜睡对指令有反应4分入睡对压眶反应活跃5分入睡对压眶反应迟钝6分深睡对压眶无反应该法以睡眠程度和反应性评价药物镇静水平但没对焦虑程度进行定量,White评分,与Ramsay评分相似1分清醒警觉2分清醒但嗜睡3分嗜睡易唤醒4分入睡加物理刺激才可唤醒5分入睡不能唤醒,OAA/S(警觉/镇静)评分,反应性语言能力面部表情眼部特征评分对正常语调呼名正常正常清澈5(清醒)反应快无睑下垂对正常语调呼名稍减慢稍放松凝视4反应冷淡或含糊或轻下垂仅对大声和/或反复不清明显放松凝视和3(浅睡)呼各有反应或明显变馒明显下垂仅对轻推动有反应吐字不清2对推动无反应1(深睡),EEGBIS(双频谱指数)与镇静深度相关性好10085意识清楚8565镇静6540全身麻醉4030深麻醉300脑电爆发性抑制EEGPSI(病人状态指数)与BIS类似100代表清醒状态0完全无脑电活动有证据表明PSI对意识水平改变的分辨力和敏感性比BIS更好,肌松