蛛网膜下腔出血新.ppt

第七节蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH,延边大学附属医院神经内科,概念,颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血。,分型,分为外伤性自发性原发性继发性,分型,原发性蛛网膜下腔出血:脑底或脑表面血管病变（如先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤等）破裂，血液流入到蛛网膜下腔，占急性脑卒中的10%左右继发性蛛网膜下腔出血:脑内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔,病因发病机制,1.病因,先天性动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万动静脉畸形:约占10%,多见于青年人,90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见梭形动脉瘤:高血压、动脉粥样硬化所致Moyamoya病:占儿童SAH的20%其他:霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、垂体、脑血管炎、血液病或凝血障碍疾病、颅内静脉血栓、抗凝治疗并发症等原因不明占10%,2.发病机制,先天性动脉瘤：可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层或中膜发育异常受动脉粥样硬化、高血压、血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5_7mm易出血,3mm较少出血,脑动静脉畸形：胚胎期发育异常形成畸形血管团激动或不明诱因可导致破裂动脉炎或颅内炎症引起血管壁病变，肿瘤或转移癌侵蚀血管,病理病理生理,1.病理,85%-90%的先天性动脉瘤位于前循环多为单发,约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧相同血管),动脉瘤破裂频率颈内动脉或分叉40%大脑前动脉或前交通动脉30%大脑中动脉或分支20%椎基底动脉或分支10%基底动脉尖和小脑后下动脉少见,大脑中动脉区动静脉畸形常见蛛网膜下腔血液沉积在脑底池或脊髓池(鞍上池、桥小脑角池、环池、小脑延髓池、终池)大量出血,颅底血管、神经、脑表面可见薄层血凝块蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜、软膜增厚广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶,临床表现,一般症状：（1）头痛：,动脉瘤性SAH经典表现：突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日或数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重,（2）脑膜刺激征：出现颈强、Kernig征、Brudzinski征（3）眼部症状：20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h出现(急性ICP&眼静脉回流受阻)（4）精神症状：急性期偶见欣快、谵妄、幻觉等精神症状，2-3w自行消失,后交通动脉瘤-引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤-损伤,脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤-精神症状大脑中动脉瘤-偏瘫、偏身感觉障碍、痫性发作椎-基底动脉瘤-面瘫等脑神经瘫痪,2.动脉瘤的定位症状,3.动静脉畸形病人：癫痫发作伴轻偏瘫、失语或视野缺损等局灶体征有定位意义部分病例仅在MRA、DSA检查时发现,4.常见并发症：再出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作昏迷甚至去脑强直发作颈强、Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10-14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见,脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)：严重程度与蛛网膜下腔出血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期-病后10-14d-死亡或伤残的重要原因确诊用TCD或DSA,扩展至脑实质内的出血：大脑前或大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫或失语小脑天幕疝,急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)：分别发生于发病当日或数周后，是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡、上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等可提示诊断,5%-10%的患者发生癫痫发作，少数患者发生低钠血症,CT显示SAH脑池内高密度影,辅助检查,大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象。,临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高：可检出90%以上的SAH。,CT增强可发现大多数AVM或大动脉瘤MRI可检出脑干小AVM须注意,SAH急性期MRI检查可能诱发再出血约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血非动脉瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)MRA对直径3-15mm动脉瘤检出率84%-100%分辨率较差,不能清晰显示动脉瘤颈或载瘤动脉,2.若CT不能确诊SAH,腰穿CSF检查：均匀一致血性CSF压力增高,病后12h离心CSF上清黄变,2-3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险,AVM的DSA表现,3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影：约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血DSA可确定动脉瘤位置、血管走行、侧支循环或血管痉挛等,DSA示后交通动脉动脉瘤,发现烟雾病等SAH病因：是制定合理外科治疗方案的先决条件约5%首次DSA检查()患者,1-2w后再检查可发现动脉瘤,4.TCD监测SAH后脑血管痉挛：ECG显示T波高尖或明显倒置、PR间期缩短、高U波等心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂,高度提示SAH：突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊、反应迟钝检查无局灶性神经体征,诊断&鉴别诊断,1.诊断,临床确诊SAH：CT证实脑池或蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高或血性CSF眼底玻璃体下片块状出血,(1)高血压性脑出血：也可见反应迟钝或血性CSF明显局灶性体征偏瘫、失语等,2.鉴别诊断,原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别小脑出血、尾状核头出血无瘫痪,易与SAH混淆CT&DSA可鉴别,SAH与脑出血的鉴别要点,(2)颅内感染：结核性、真菌性、细菌性、病毒性脑膜炎等可有头痛、呕吐、脑膜刺激征,先有发热CSF检查提示感染，需与SAH后化学性脑膜炎鉴别SAH脑脊液黄变、淋巴细胞增多注意与结核性脑膜炎(CSF糖、氯降低)区别,(3)1.5%脑肿瘤发生瘤卒中,瘤内或瘤旁血肿,合并SAH：癌瘤颅内转移、脑膜癌症、CNS白血病可见血性CSF根据详细病史、CSF检出瘤细胞、头部CT可鉴别,一般处理：住院监护,绝对安静卧床4-6w避免用力排便、咳嗽或情绪激动引起A瘤再破裂高血压患者审慎降压至160/100mmHg头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂保证正常血容量或足够脑灌注低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持,防止并发症,治疗,1.内科治疗,(2)ICP增高：20%甘露醇、速尿或白蛋白等若脑疝形成,可考虑行颞下减压术或脑室引流,(3)预防再出血：抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成：6-氨基己酸(EACA)4-6g+0.9%NaCl100mli.v滴注,15-30min滴完,再以1g/h剂量静滴12-24h,之后24g/d,持续37d,逐渐减量至8g/d,维持2-3周肾功能障碍慎用副作用深静脉血栓形成,止血芳酸(PAMBA)0.4g缓慢静注,2次/d。立止血(Reptilase)、维生素K3等止血剂应用有争论高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险预防用抗癫痫药,(4)预防性应用钙通道拮抗剂(calciumchannelantagonist)：尼膜同(Nimotop)1020mg/d,i.v.滴注1mg/h,共10-14d减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症,(5)放脑脊液疗法：缓慢放出血性CSF,每次10-20m1,2次/w减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生注意诱发脑疝、颅内感染、再出血风险严格掌握适应证,并密切观察,未破裂动脉瘤治疗应个体化动脉瘤破裂家族史、低手术风险年轻患者宜手术无症状性小动脉瘤患者适合保守治疗,血管内介入治疗-超选择导管术、可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术,早期(出血后2日)手术,可缩短再出血风险可用扩容或升压药治疗血管痉挛,2.手术治疗,(2)动静脉畸形采用：AVM整块切除术供血动脉结扎术血管内介入栓塞r-刀治疗AVM早期再出血风险低,可择期手术,SAH预后与病因、年龄、动脉瘤部位或瘤体大小、出血量、