三级医院评审标准整理 制度、职责、流程及应急预案.doc

等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目第三章 患者安全1、 门诊就诊和住院患者的身份标识制度。2、 患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。6、有开具医嘱相关制度与规范。7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。10、有手术患者术前准备的相关管理制度。11、有手术部位识别标示相关制度与流程。12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。13、手部卫生管理相关制度和实施规范。14、特殊药品的使用管理制度。15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。19、建立药品安全性监测制度。20、有临床危急值报告制度与工作流程。21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。24、有压疮诊疗与护理规范。25、有预防压疮的护理规范及措施。26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。第五章 护理管理与质量持续改进1、按照护士条例的规定，制定相关制度。2、查看护理人员准入管理制度。3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序并有修订标识。6、有护理管理制度培训计划。7、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。8、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。9、工作进行绩效考核。10、有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案。11、护理人员相应岗位职业防护制度。12、有护理人员在职继续教育培训与考评制度。13、制定符合医院实际的分级护理制度。14、有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。15、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。（护理人员危重病人护理能力培训与考核制度）（危重病人护理技术规范、工作流程、应急预案）16、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。围手术期病人护理规范（护理常规、评估制度与处置流程）。17、有医嘱核对与处理流程。18、有查对制度。19、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。（病人治疗、用药管理制度及流程）20、双人查对签名制度21、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。22、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 （输血技术操作管理制度及流程）23、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。24、常用仪器、设备和抢救物品意外处理预案及措施。25、有护理文件书写标准及质量考核标准。26、病历书写基本规范。27、护理查房、护理会诊、病例讨论制度。28、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。29、实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度。30、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。31、口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。32、有重点环节应急管理制度。33、患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。34、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。35、按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。36、有手术患者交接制度并执行。37、手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度。38、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度。39、有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程。40、有手术物品清点制度。41、有手术室突发事件的应急预案、有演练记录。42、有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。43、有手术室感染预防与控制管理制度。44、手术患者交接、手术安全核查制度。45、有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。46、有医务人员职业卫生安全防护制度。47、手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。48、感染控制制度。49、行职业防护制度。50、手术科室有规章制度、工作流程及应急预案。