急性呼衰机械通气患者如何营养支持.ppt

急性呼衰机械通气患者：如何营养支持,内容提要,急性呼衰机械通气患者的营养问题机械通气VS营养治疗如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略,内容提要,急性呼衰机械通气患者的营养问题机械通气VS营养治疗如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略,急性呼衰机械通气患者的营养问题,什么情况下急性呼衰患者需要机械通气？ARDSAECOPD重症肺炎MODS,低氧血症带来的营养问题,PaulL.Marino.TheICUBOOK,基础疾病的营养问题,机械通气的特点正压通气机械通气是胃肠道应激性溃疡的独立危险因素,机械通气带来更多的营养问题,PaulL.Marino.TheICUBOOK,急性呼衰机械通气患者的营养问题,机械通气的终极目标：脱机良好的营养状况是顺利脱机的基础脱机成功需要：呼吸肌有力、白蛋白正常,CriticalCareHandbookoftheMassachusettsGeneralHospital,急性呼衰机械通气患者的营养问题,机械通气患者的营养治疗是一个重要的话题,急性呼衰机械通气患者的营养问题,内容提要,急性呼衰机械通气患者的营养问题机械通气VS营养治疗如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略,问题一：选择什么样的途径给予营养治疗？,EN有较低的感染并发症（P=0.003）极力推荐应用EN早期EN可有较低的感染并发症推荐早期EN（24-48h),CanadianClinicalPracticeGuildineJAEN2019:356,如果病人不能应用或耐受EN3d营养量不足，可在24-48h内给予PN,ESPENGuidelinesonParenteralNutrition,2009,问题二肠内营养对机械通气病人能带来什么？,肠道：细菌军团肠-肺轴：细菌内毒素-肠系膜淋巴管-肠系膜淋巴结-乳糜池-胸导管-锁骨下静脉-上腔静脉-心-肺肠内营养的优点：维护肺免疫功能,Ann.N.Y,2019,问题三：机械通气病人肠内营养，给多少最好？,急性呼吸衰竭的机械通气患者,早期低量与早期全量肠内营养的随机对照试验,研究设计,共200例预计机械通气时间72小时以上的急性呼吸衰竭患者参与该研究。（随机化、开放标签研究）,早期低量肠内营养组（10ml/小时）98例,早期全量肠内营养组102例,前6天能量供给有显著差异,研究结束（28天）终点指标,非机械通气治疗天数院内死亡率,腹泻的发生率胃潴留发生率,RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2019May;39(5):967974.,目标热卡的15.8%11%/day,目标热卡的74.8%38.5%/day,第7天起两组能量供给相似,前6天观察指标,两组能量供给在前6天有显著差异,全能量组肠内营养喂养方法,研究结论,急性呼吸衰竭机械通气的患者，给予早期低量肠内营养的患者，与早期全量肠内营养患者相比，临床预后情况相似，但前组患者胃肠道不耐受的发生率较低。,RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2019May;39(5):967974.,更大规模的多中心随机对照研究,研究概况,美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网44家医院2019年1月2日2019年4月12日1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和快速达标两组。持续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，维持6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从25ml/h起始，尽快增至目标量。主要研究终点：28天无机械通气时间,快速达标组的喂养方案,前6天两组所给的能量有显著差异,NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201922;307(8):795-803.,持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异,NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201922;307(8):795-803.,两组的存活率和住院时间无显著差异,NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201922;307(8):795-803.,快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加,NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201922;307(8):795-803.,胃肠道不耐受患者的发生率,P0.001,持续低量有助于血糖控制,NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201922;307(8):795-803.,P0.05,P0.05,持续低量有利于控制液体量,NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201922;307(8):795-803.,P0.05,研究结论,ALI机械通气患者，前6天给予小剂量肠内营养，与快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率无明显降低。,NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201922;307(8):795-803.,早期肠内营养：多少合适？滋养型喂养（trophic-feeding）可能是临床可行的选择,问题四：机械通气病人肠内营养治疗：给什么合适？,SCCM306(14):1574-81.,随机、双盲、对照、多中心研究,44个医疗中心，272例急性肺损伤、机械通气的患者入组,治疗组：每天两次给予含-3脂肪酸、-亚麻酸和抗氧化剂(脂肪供能83%，碳水化合物供能4%)对照组：含碳水化合物、蛋白质、脂肪（脂肪供能41%碳水化合物供能45%）,呼吸机使用时间延长住院时间延长28天住院死亡率增加,结果：治疗组相对于对照组,结论,RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Enteralomega-3fattyacid,gamma-linolenicacid,andantioxidantsupplementationinacutelunginjury.JAMA,2019;306(14):1574-81.,对急性肺损伤患者，每日两次肠内补充n-3脂肪酸、-亚麻酸和抗氧化剂，改变了血浆n-3脂肪酸的水平，但是不能改善临床结局和系统性炎症指标，事实上可能是有害的。,为什么？原因可能是高脂配方有害,CritCareMed.2019July;39(7):16551662.,重症患者血脂异常,危重症患者脂类代谢变化复杂，应激状态下可发生高甘油三酯血症和低胆固醇血症，并与不良预