小儿麻醉进展.ppt

小儿麻醉进展,上海儿童医学中心麻醉科陈煜,术前准备评估,病史：尤其应注意出生史、家族史（神经肌肉疾病、遗传疾病、多发畸形）体检：呼吸系统解剖、扁桃体、上呼吸道感染、哮喘心血管系统杂音？,术前准备沟通,手术医师了解手术需求与患儿及家长交谈解答他们的提问争取他们的理解与配合要让患儿知道他们始终是关注的焦点,术前准备宣教,环境优化，淡化医院严肃氛围录像、图片、手册参观手术室,术前禁食,小儿术前禁食时间长期以来都有争议目前趋向缩短禁饮时间避免长时间禁食而致的不适和低血糖反应,小儿禁食时间,术前禁食,“2-4-6-8”原则清饮料2小时母乳4小时婴儿配方食品6小时固体食品8小时,麻醉前用药抗胆碱能药,阿托品3月按需静脉注射（降低迷走神经张力）长托宁选择性抑制M1、M3受体避免心率、尿潴留、肠麻痹等,麻醉前用药镇静药,口服咪唑安定糖浆6月、6kg剂量：0.5-0.75mg/kg浓度：1.5mg/ml最大剂量：15mg/10ml,麻醉前用药镇静药,口服咪唑安定氯胺酮芬太尼片剂（10-15g/kg）可乐定（4g/kg）镇静、镇痛、降压,麻醉前用药镇静药,舌下含服经鼻滴入直肠用药硫贲妥钠咪唑安定水化氯醛,小儿麻醉诱导策略,父母在手术室陪伴带喜爱的玩具和爱听的音乐到手术室恩纳（EMLA）的应用麻醉诱导药物的选择,小儿麻醉诱导策略父母在手术室陪伴,父母陪伴是消除恐惧的有效措施父母怀抱是停止哭泣的最好方法术前需告知相关事宜，以免发生误解派专人护送，以免迷失方向或晕倒,小儿麻醉诱导策略恩纳（EMLA）的应用,利多卡因与丙胺卡因合剂提前1h敷贴于穿刺部位可用于有创操作及短小手术的皮肤、粘膜表面麻醉,小儿麻醉诱导策略麻醉诱导药物的选择,日间手术逐渐增多，欧美已占6070选择用药：苏醒快、并发症少术后镇静镇痛等问题七氟醚、瑞芬太尼、异丙酚,麻醉方法选择,了解、熟悉小儿解剖生理特点（各生命器官功能尚未成熟，且处于不断生长发育之中）根据不同年龄及成熟程度选择合适的器械设备,气管内麻醉,GeneralAnesthesia,气管内麻醉,与气管插管有关的解剖生理特点小儿气管内麻醉所需器械的特点,与气管插管有关的小儿解剖生理特点,头大颈短、口小舌大会厌长而硬、喉头位置高气道最狭窄处在声门下区（环状软骨水平）,小儿上呼吸道解剖示意图,气管内麻醉所需器械设备的特点,麻醉机麻醉呼吸机和呼吸回路咽喉镜弯镜片、直镜片气管导管带囊、无囊,麻醉机,AnesthesiaMachine,麻醉机,任何标准的麻醉机都能用于大多数小儿的麻醉小儿和成人麻醉机不存在特殊的差别,麻醉呼吸机,AnesthesiaVentilators,麻醉呼吸机理想的条件,潮气量501500ml；呼吸频率50次/分；可调各种比例的吸呼比具备PEEP吸入气湿化容易清洗和消毒可监测吸入气氧浓度有报警系统及手控呼吸装置能代偿压缩容量具多种机械通气模式,麻醉呼吸机,潮气量的设定呼吸频率新鲜气流量气道阻力,潮气量的设定,？实际测得的呼出潮气量与设置值不符导致差异的因素：呼吸系统顺应性新鲜气流呼吸系统的泄漏流量传感器的位置气道阻力,当压缩容量为4.5ml/cmH2O时：,成人潮气量600ml峰压20cmH2O压缩容量90ml,5kg小儿35ml（7ml/kg）20cmH2O90ml机器设置VT125ml压缩容量占呼吸机输出的3/4,潮气量的设定,解决办法：新鲜气流量应明显高于每分通气量启用吸气暂停功能以补偿高气道阻力麻醉呼吸机的容量补偿机制（Ohmada）麻醉呼吸机的新鲜气体隔离（Drager）,呼吸频率,？机械通气时，是否应在生理呼吸频率自主呼吸时，生理因素呼吸频率机械通气时，已克服了这些因素，准确监测ETCO2，就能在某一频率维持通气需求,新鲜气流量,新鲜气流量越高，潮气量越大在选用小儿呼吸回路时，应考虑新鲜气流量对每分通气量的影响,气道阻力,启用吸气暂停功能以补偿高气道阻力必要时实施手控呼吸，感知患儿的Crs，调整呼吸机参数,呼吸回路,BreathingCircuits,呼吸回路历史,1937年AyresT型管装置1950年JacksonRess装置1954年Mapleson系统问世,Mapleson系统（AF）,理想的小儿呼吸回路,器械死腔小无活瓣或低阻力活瓣回路内气体容积小，无CO2重复吸入呼吸作功小结构形成的湍流小,呼吸回路循环紧闭回路,减少体热和水分的丧失节约麻醉用药减少手术室污染,循环回路在小儿的应用,即使新生儿也能安全有效地应用循环回路优点：方便、安全、多用途、经济被动产热和湿化,咽喉镜,Laryngoscopy,咽喉镜,直镜片:适用于婴幼儿弯镜片:成人最常用,咽喉镜大小及类型选择,早产儿Miller00-2岁Flagg13-8岁Maclntosh28岁IVMac3,气管导管,EndotrachealTube（ETT）,气管导管ETT（ID）,年龄（岁）/4+4.5身高（cm）/20年龄（岁）0.24.5,气管导管ETT插入深度,经口：年龄（岁）/212经鼻：年龄（岁）/215ID3,气管导管,带囊、无囊?cufforuncuff?,部位麻醉,RegionalAnesthesia,部位麻醉,椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬膜外间隙阻滞（骶管阻滞）神经及神经丛阻滞颈丛阻滞臂丛阻滞及上肢神经阻滞腰骶神经丛阻滞及下肢神经阻滞会阴神经、交感神经、脑神经阻滞,与部位麻醉有关的解剖生理特点,婴幼儿的椎管较成人平坦且较狭窄自皮肤至蛛网膜下腔的距离随年龄增加而增长CSF量与体重的比例高，CSF流速快血流动力学相对较稳定,局麻药的小儿药理学及药代学特点,局麻药的选择，除阻滞作用的起效时间和持续时间外，应考虑毒性问题药物代谢及转化酶活性，消除能力达血浆峰值浓度的速度快于成人,自皮肤至蛛网膜下腔的距离（cm）,CSF量与体重的比例（ml/kg）,部位麻醉局麻药的小儿药理学及药代学特点,局麻药的选择，除阻滞作用的起效时间和持续时间外，应考虑毒性问题药物代谢及转化酶活性，消除能力达血浆峰值浓度的速度快于成人,局麻药,布比卡因蛛网膜下腔阻滞0.5%外周神经阻滞0.25%硬膜外阻滞0.1-0.125%罗哌卡因化学结构和药代学与布比卡因相似，作用时间长，CNS和心脏毒性低,部位麻醉蛛网膜下腔阻滞,适应症：下肢、下腹部及会阴部手术方法：单次注射、连续阻滞穿刺点：L4-5或L5-S1、5岁L3-4药物：0.5%布比卡因下腹部手术0.15mg/cm椎管长度下肢手术0.12mg/cm椎管长度,蛛网膜下腔阻滞,？并发症：全脊麻多发生于新生儿，呼吸抑制但无血压变化穿刺后头痛背部疼痛穿刺损伤而致的神经后遗症,部位麻醉骶管阻滞,适应症：直肠、肛门会阴部手术下肢、下腹部手术方法：单次注射、连续阻滞穿刺点：骶裂孔骶角、髂后上嵴联线（S2）药物：0.125布比卡因1ml/kg（最多20ml）1利多卡因0.8-1ml/kg0.125布比卡因0.4ml/kg/h,骶管阻滞,？并发症：误入血管或误入骨髓腔血肿神经损伤感染,小儿部位麻醉,!在较多情况