二级中医医院评审材料5[1]211印刷版11(1).doc

二级中医医院评审相关材料二级中医医院评审相关材料 （20122012 年版）年版） 国家中医药管理局医政司国家中医药管理局医政司 目目 录录 中医医院评审暂行办法（送审稿）1 二级中医医院分等标准及评审核心指标（2012 年版）（讨论稿）10 二级中医医院评审标准实施细则（2012 年版）（讨论稿）16 二级中医医院评审标准实施细则有关说明72 中医医院评审暂行办法（送审稿） 第一章总 则 第一条 为促进中医医院（含中西医结合医院、民族医医院，下 同）突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理，统筹利 用全社会的中医医疗资源，充分发挥中医医疗体系的整体功能，逐步 建立由中医药管理部门、行业学（协）会和专家参与的中医医院评审 评价制度，根据中华人民共和国中医药条例 、 医疗机构管理条例 和医院评审暂行办法 ，制定本办法。 第二条 中医医院评审是指根据中医医院基本标准和中医医院评 审标准，中医药管理部门对中医医院规划级别的功能任务完成情况进 行评价，以确定医院等级的过程。 中医医院评审组织是指在中医药管理部门领导下,具体负责中医 医院评审技术性工作的专门机构。评审组织可以由中医药管理部门组 建或是受中医药管理部门委托的适宜第三方机构。 第三条 各级各类中医医院均应遵照本办法参加评审。 第四条 中医医院评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原 则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特 色、中医疗效、质量、安全、服务、管理，体现以病人为中心。 第五条 各级各类中医医院评审标准由国家中医药管理局统一制 定。 第六条中医医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指中医药管理部门在评审期满时对中医医院进行的 综合评审。不定期重点检查是指中医药管理部门在评审周期内适时对 中医医院进行的检查和抽查。 第七条 通过中医医院评审，促进构建目标明确、布局合理、中 医特色突出、中医疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，对 中医医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。 第二章 评审权限与组织机构 第八条 国家中医药管理局和国家中医药管理局中医医院评审委 员会负责全国中医医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管 理。委员会下设办公室。 第九条 各省级中医药管理部门成立中医医院评审领导小组，负 责本辖区的中医医院评审工作。领导小组组长由省级中医药管理部门 的主要负责同志兼任。 第十条 三级和二级中医医院的评审由省级中医药管理部门组 建或指定的评审组织负责具体实施。一级中医医院的评审由地市级中 医药管理部门组建或指定的评审组织负责具体实施。 第十一条 上级中医药管理部门应当对下级中医药管理部门的评 审工作进行监督和指导。 第十二条 评审组织负责以下事项： （一）在中医药管理部门和中医医院评审委员会领导下，具体负（一）在中医药管理部门和中医医院评审委员会领导下，具体负 责评审的技术性工作，提出评审结论建议；责评审的技术性工作，提出评审结论建议； （二）在中医药管理部门领导下，参与组建和管理评审专家库，（二）在中医药管理部门领导下，参与组建和管理评审专家库， 参与组织评审专家的培训工作；参与组织评审专家的培训工作； （三）完成中医药管理部门交办的其他任务。（三）完成中医药管理部门交办的其他任务。 第十三条 省级以上中医药管理部门应当组建由中医药管理部门、 中医药院校、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家组成的评审专 家库。 第十四条 评审专家由中医药管理部门选聘。评审专家应当按照 规定参加中医药管理部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的 方可参加评审工作。 第十五条第十五条 中医药管理部门应当建立健全工作制度，包括评审工中医药管理部门应当建立健全工作制度，包括评审工 作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保 评审质量。评审质量。 第三章 评审申请与受理 第十六条 中医医院评审周期为四年。 第十七条 中医药管理部门应当按年度制订评审计划，并报上级 中医药管理部门备案。 评审计划包括： （一）本年度参加评审的中医医院名册； （二）本年度评审工作的时间安排； （三）年度评审重点和组织实施方案； （四）中医药管理部门规定的其他内容。 第十八条 中医医院在等级证书有效期满前 3 个月可以向有评审 权的中医药管理部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书； （二）评审周期内接受中医药管理部门及其他有关部门检查、指 导结果及整改情况； （三）评审周期内各年度中医医院医疗质量监测信息及其他反映 中医特色优势、中医临床疗效、医疗质量安全、医院效率及诊疗水平 等的数据信息； （四）省级中医药管理部门规定提交的其他材料。 第十九条 中医药管理部门对医院提交的评审申请材料进行审核 后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见： （一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在 10 个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期 不补正或者补正不完全的，不予受理。 （二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照中医药管理部 门的书面告知进行补正符合要求的，应当在 15 个工作日内予以受理。 第二十条 中医药管理部门在受理评审申请后，应当在 20 个工 作日内向中医医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。 第二十一条 中医医院在规定期限内没有申请评审的，中医药管 理部门应当要求其在 15 个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申 请补办手续的，视为放弃评审申请。 第二十二条 新建中医医院和综合医院新变更为中医类别医院的， 在取得医疗机构执业许可证并执业满 3 年后方可申请首次评审。 第四章 评审的实施 第二十三条 中医药管理部门对中医医院发出评审受理通知后， 应当于 5 个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从中 医医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审 工作。其中，组建三级中医医院评审小组时，应从国家中医药管理局 组建的专家库中抽取本省（区、市）外的专家，承担“中医药服务功 能”部分的评审任务。 第二十四条 评审专家与被评审中医医院有利害关系，可能影响 评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向中医药管理部门 提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由中医药管理部门决定。 第二十五条 中医医院周期性评审的主要内容和项目包括： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）中医医院基本标准符合情况； （四）中医医院评审标准符合情况。 评审主要对申报材料进行审核、对监测数据进行评价和对中医医 院进行现场评审，现场评审采取听取汇报、实地考查、现场访谈、资 料检查、理论与技术操作考核等相结合的综合评价方式。 第二十六条 评审小组应当在评审结束后 5 个工作日内，完成 评审报告，并经评审小组长签字后提交给评审组织。 评审工作报告应当包括： （一）评审工作概况； （二）评价结果； （三）被评审中医医院的总分及评审结论建议； （四）被评审中医医院存在的主要问题、整改意见及期限； （五）应当说明的其他问题； （六）省级中医药管理部门规定的其他内容。 第二十七条 评审工作报告经评审组织审核同意后，报中医药管 理部门。 评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议 或者评审。具体程序由省级中医药管理部门规定。 第二十八条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存 至少 4 年。 第二十九条 中医药管理部门在收到评审工作报告后，应当在 30 个工作日内作出评审结论。 评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为 7 至 15 天。 公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关 部门，同时报送上级中医药管理部门备案。 第三十条 评审周期内，中医药管理部门应当组织对中医医院的 中医药特色优势发挥情况与中医专科建设等进行不定期重点评价。 不定期重点评价的具体内容与办法由国家中医药管理局规定。 第五章评审结论 第三十一条 各级中医医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 各级中医医院的分等标准由国家中医药管理局另行规定。 第三十二条 各级甲等、乙等中医医院的等级证书及标识的格式， 由国家中医药管理局统一规定。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院 不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。 第三十三条 中医药管理部门应当对评审结论为“不合格”的中 医医院下达整改通知书，给予 3-6 个月的整改期。 第三十四条 中医医院应当于整改期满后 5 个工作日内向中医药 管理部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 第三十五条 中医医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审 申请的，中医药管理部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的中医医院，由中医药管理部门根据评审具体情 况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处 理。 第三十六条 医院自动放弃评审的，由中医药管理部门根据具体 情况，适当调低或撤销医院级别。 第三十七条 中医药管理部门作出不合格评审结论前，应当告知 中医医院有要求听证的权利；中医医院在被告知之日起 5 个工作日内 提出听证申请的，中医药管理部门应当在 15 个工作日内组织听证。 中医药管理部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。 第三十八条 中医药管理部门在作出不合格评审结论时，应当说 明依据，并告知中医医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的 权利。 第三十九条 中医药管理部门应当将中医医院评审结论以适当方 式在辖区内公布。 第六章 监督管理 第四十条 中医药管理部门应当加强对中医医院评审工作的监督、 检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。 第四十一条 中医药管理部门应当加强对评审组织、评审计划、 评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和 监督。 第四十二条 中医药管理部门及其工作人员违反规定，干预正常 评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直 接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。 第四十三条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预 正常评审工作的，中医药管理部门、评审组织应当及时纠正；后果严 重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机 关依法处理。 第四十四条 中医医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止 评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为， 并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公 平性，干扰评审专家工作的； （三）省级中医药管理部门规定的其他情形。 第四十五条 中医医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止 评审，并直接判定评审结论为不合格： （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等 弄虚作假行为的； （二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为， 并提供明确线索，已经查实的； （三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； （四）省级中医药管理部门规定的其他情形。 上述情形消失 3 个月后，中医医院可向中医药管理部门再次提出 评审申请。 第四十六条 中医医院在等级证书有效期内有下列情形之一的， 中医药管理部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和 标识： （一）医院在中医药特色优势、医德医风、医疗质量和医疗安全 等方面存在重大缺陷的； （二）在评审周期内医院实际情况与评审时有较大出入，核心指 标严重不符合要求的； （三）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务 的； （五）省级中医药管理部门规定的其他情形。 第四十七条 中医药管理部门应当在每年 2 月底前将上一年度评 审的中医医院名单、评价结论、评审工作总结及本年度评审工作计划 报送上级中医药管理部门。 第七章 附则 第四十八条 本办法自发布之日起施行。1993 年国家中医药管 理局发布的中医医院分级管理办法同时废止。 二级中医医院分等标准及评审核心指标 （2012 年版） （讨论稿） 一、二级中医医院分等标准 根据中医医院评审暂行办法 ，二级中医医院评审结论分为： 甲等、乙等和不合格。 二级中医医院评审标准实施细则（2012 年版） 共 1000 分，其中第一部分“中医药服务功能”650 分，第二部分 “综合服务功能”部分 350 分。二级甲等中医医院、二级乙等中医 医院和二级不合格中医医院划分标准如下： （一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1总分900 分； 2第一部分每章的分值不低于该章总分的 85%； 3第二部分得分300 分； 4核心指标全部符合要求。 （二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1总分750 分； 2第二部分得分245 分； 3中医药服务功能部分核心指标符合要求数10；综合服务功 能部分核心指标符合要求数6。 （三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格： 1总分750 分； 2第二部分得分245 分； 3中医药服务功能部分核心指标符合要求数10 或综合服务 功能部分核心指标符合要求数6。 二、 二级中医医院评审标准（2012 年版） 核心指标 标准及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特 色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指 标” ，具备否决作用。核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高 中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中 医药工作达到“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方 案 （国发201211 号）明确提出的 4 项中医药工作指标要求。 核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%； 或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到 60%，但比上年 度增长超过了 5.0 个百分点。 核心指标四：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中 心） 、神经内科（中心） 、消化科（中心） 、风湿免疫科（中心） 、泌尿 科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外二， 不得出现其他命名。 核心指标五：科室制定至少 3 个以上常见病及中医优势病种中医 诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本 科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的 2 个临床科 室的 6 个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量4 个。 核心指标六：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例 10%。 核心指标七：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门 诊总处方数的平均比例应超过 60%。中药饮片处方数占门诊总处方 数的比例超过 30%；或比例在 10%以下，但较上年度增长超过了 7 个百分点；或比例在 10%-20%，但较上年度增长超过了 5 个百分点； 或比例在 20%-30%，但较上年度增长了 3 个百分点。 核心指标八：重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医 诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本 科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素 齐全。所抽查的 1 个重点专科 3 个病种中，符合要求的完善的中医诊 疗方案数量2 个。 核心指标九：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的 1 个重点专科的 3 份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数2 份。 核心指标十：建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定， 供应商资质齐全并对其定期评估。 核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查 的 2 个科室开展中医护理技术项数4 项。 核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识， 使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药 候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分17 分。 （二）综合服务功能部分核心指标 核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医 院编制及实有床位数均100 张，科室设置、每床建筑面积、人员配 备和设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。 核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时 使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正 确的操作。 核心指标三：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合 理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 核心指标五：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推 进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 核心指标六：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范 的框架内开展诊疗活动。 核心指标七：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服 务，不超范围执业。 核心指标八：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。 二级中医医院评审标准实施细则（二级中医医院评审标准实施细则（20122012 年版）年版） （讨论稿）（讨论稿） 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为 “核心指标” （以标示） ，具备否决作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分 中医药服务功能（650 分） 第一章 发挥中医药特色优势的措施（40 分） 评审指标评审方法评审细则分值 1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中 医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 （4 分） 查阅相关资料，并抽查 2 项 具体措施的落实情况。 医院未确定发展战略或未制定中长期发 展规划，或发展规划未体现以中医为主 方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2 分；发挥中医药特色优势的措施未落 实，每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分 （最少每项扣 0.5 分） 。 4 1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战 略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医 药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 查阅评审前 3 年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中 无具体措施，不得分；不能提供原始资 料，扣 1.5 分。 3 1.2 围绕医院中长期发展规划 制定医院年度工作计划，有发 挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的具体措施，并按年 度定期评价。 （12 分） 1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医 药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 查阅评审前 3 年相关资料。无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入， 每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分） 。 3 评审指标评审方法评审细则分值 1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高 中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析 （至少每年一次） ，并制订针对性措施。 查阅评审前 3 年相关资料， 并抽查 2 项具体措施的落实 情况。 未定期开展调研分析或无针对性措施， 不得分；措施未落实，每项扣 1.5 分， 部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分） 。 3 1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别 执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药 学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中 药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少 每年一次）进行考核、分析。 查阅评审前 3 年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析 不具体，扣 1.5 分。 3 1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的鼓励和考核制度。 未制定发挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的鼓励和考核制度，不得分； 制度不完善（如制度不系统，分散在各 种相关制度中），扣 1 分；已制定，未 实施，扣 1 分。 2 1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特 色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 科室综合考核目标中无中医药特色优势 和提高中医临床疗效指标，不得分；已 建立，未实施，扣 3 分。 6 1.3 医院管理体系中建立引导 发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的考核和奖惩激励 制度，科室综合考核目标中将 发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效作为重要指标。 （10 分） 1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特 色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体 现在科室分配方案中。 查阅相关资料，并访谈有关 人员。 未实行绩效工资管理，或考核结果未体 现在科室分配方案中，不得分。2 1.4 积极开展中医对口支援工 作，并制定鼓励措施。 （14 分） 1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社 区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责 任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制，扣 1 分；未纳 入医院年度工作计划，扣 1 分；无确定 的对口支援单位，扣 1 分；无鼓励措施， 扣 1 分。 3 评审指标评审方法评审细则分值 1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生 院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务 指导。 查阅相关资料，访谈基层指 导科负责人。 无专门部门或专人负责，扣 2 分；相关 人员不熟悉基层指导工作，扣 1 分。 3 1.4.3 能发挥基层中医药工作龙头作用，所 在区县基层中医药工作达到“十二五”期间 深化医药卫生体制改革规划暨实施方案 （国 发201211 号）明确提出的 4 项中药工作 指标要求。 查阅相关资料并实地考查。未达到年度工作指标要求，每项指标扣 1 分。 4 1.4.4 开展中医适宜技术推广、人员交流等中 医对口支援工作。 查阅评审前 3 年相关资料， 并访谈有关人员。 未开展中医对口支援工作，不得分；未 开展中医适宜技术推广工作，扣 1 分； 未开展人员交流工作，扣 1 分，工作 不到位，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分） 。 2 1.4.5 按照国家中医药管理局要求建立中医药 视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的 视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。 实地考查。未建立视频平台，不得分；未按要求参 加视频会议、交流、培训与会诊活动， 扣 1 分。 2 第二章 队伍建设（100 分） 评价指标评价方法评分细则分值 2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医 师）占执业医师比例60%。 查阅本年度人事档案及相 关证明材料。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 7 2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、 麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 查阅评审前 3 年人事档案 及相关证明材料。 中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例60%，但招聘非中 医类别执业医师，不得分。 4 2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人 员的比例60%。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5 2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能 岗位培训（培训时间100 学时）的比例 70%。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5 2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除 外） ，中医类别执业医师占执业医师总人数 比例60%，同时应符合科室建设与管理指 南的相关要求。 每个临床科室不符合要求，扣 1 分。 7 2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比 例60%。 查阅本年度人事档案及相 关证明材料。 每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。 3 2.1.严格执行国家中医药管理 局关于中医医院人员配备的 相关要求。（50 分） 2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教 学、科研部门的主要负责人经过省级以上中 医药政策、中医药知识和管理知识的系统培 训。科主任经过中医药政策和管理知识的系 统培训。 查阅上年度人事档案及相 关证明材料。 每 1 人不符合要求，扣 1 分，部分 符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分） 。6 评价指标评价方法评分细则分值 2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要 职能部门负责人（包括正、副职负责人）中， 中医药专业技术人员的比例60%。 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。 4 2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医 师资格或系统接受中医药专业培训两年以上 的比例60%。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5 2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除 外）中应有具备中级中医专业技术职务任职 资格、从事相关专业工作 6 年以上的中医类 别执业医师或经过西学中培训的临床类别执 业医师。临床科室科主任应符合科室建设与 管理指南的相关要求。 查阅上年度人事档案及相 关证明材料。 临床科室负责人中应有具备中级中医 专业技术职务任职资格、从事相关专 业工作 6 年以上的中医类别执业医师 或经过西学中培训的临床类别执业医 师，不符合要求，每个科室扣 1 分； 科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。 4 2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医 院中长期规划中有相关内容。 查阅相关资料，并抽查 1 项措施的落实情况。 无人员队伍建设规划或医院中长期规 划中无相关内容，不得分；措施未落 实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分 （最少每项扣 1 分） 。 5 2.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人 员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措 施，并落实。 查阅上年度工作计划，并 抽查 1 项措施的落实情况。 年度工作计划中无相关措施，不得分； 措施未落实，扣 3 分，部分落实， 酌情扣分（最少每项扣 1 分） 。 5 2.2 制定中医药人员队伍建设 规划和计划，并认真组织实 施。 （ 20 分） 2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继 承人选拔与激励机制，并组织实施。 查阅相关资料，并访谈相 关人员。 无选拔与激励机制，不得分；未组织 实施，扣 3 分。 5 评价指标评价方法评分细则分值 2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和 具体措施。 查阅评审前 3 年相关资料， 并抽查 1 项具体措施的落 实情况。 未制定师承教育计划和具体措施，不 得分；措施未落实，扣 3 分，部分 落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分） 。 5 2.3.1 根据中医医院（含中西医结合医院、 民族医医院）中医类别医师定期考核内容 要求，开展以中医药知识与技能为主的医师 定期考核工作。 查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评 不以中医内容为主，扣 4 分。 6 2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。未开展培训，不得分；未按计划和要 求培训，每人扣 2 分。 4 2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培 训。 查阅评审前 3 年相关资料， 并抽查 2 名医师的培训档 案。未开展培训，不得分；未按计划和要 求培训，每人扣 2 分。 5 2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续 教育并获得规定学分的比例达到 100%。 查阅上年度相关资料。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。 4 2.3.5 根据要求，开展非中医类别执业医师 中医药基本知识与技能培训并考核。 查阅相关资料，现场考核 临床科室非中医类别执业 医师 3 人。 未开展培训，不得分；未考核，扣 4 分；现场考核不符合要求，每人扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少 扣 1 分） 。 6 2.3 认真开展医师定期考核工 作，积极开展中医药继续教 育与培训。 （30 分） 2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案， 考评记录完整。 抽查 2 名中医药专业技术 人员的个人技术考评档案。 未建立个人技术考评档案或考评无中 医药内容，每人扣 2 分。5 第三章 临床科室建设（170 分） 评价指标评价方法评分细则分值 3.1 临床科室5 个(内科、外科等)，医技 科室3 个（药剂科、检验科、放射科、消毒 供应室） 。 查阅相关资料，并实地考查。 每少 1 个科室，不得分。 7 3.1.2 医院和临床科室命名符合规定，不得 有神经科（中心）、神经内科（中心）、消 化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫 科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科 二级分科应命名为外一、外二、外三，不 得出现其他命名。 医院名称不规范，不得分；科室名 称不规范，每 1 科室扣 4 分。 10 3.1 按照国家中医药管理局 有关规定，合理设置临床 科室，科室命名规范。 （20 分） 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 实地考查。 不符合要求，不得分。 3 3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相 关要求。 实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符 合要求，每个区域扣 2 分，部分 符合，酌情扣分（每个区域最少扣 0.5 分）。 5 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学 术带头人或学科带头人、学术继承人配备满 足科室建设与管理的需要。 查阅本年度人事档案。不符合要求，每人扣 1 分。 3 3.2.按照中医医院临床科室 建设与管理指南的相关要 求加强科室建设与管理。 （25 分） 3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考查。 开展中医特色服务项目的数量未达 到要求，每少 1 项，扣 0.5 分。 4 评价指标评价方法评分细则分值 3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药 诊治工作。 抽查本年度 5 份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与 治疗法则、处方、用药要点讲解记 录，每份病历扣 1 分。 5 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危 重症、疑难病的水平。 抽查 5 份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨 论中无中医内容，每例扣 1 分。 5 3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。 查阅相关资料，并现场访谈 住院医师、主治医师、副主 任以上医师各 1 人。 未按要求开展继续教育，每人扣 1 分。 3 3.3.1 制定至少 3 个以上常见病及中医优势 病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局 印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床 实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 查阅 3 个病种诊疗方案及其 他相关资料。 未制定中医诊疗方案，不得分；每 少 1 个病种诊疗方案，扣 2 分； 诊疗方案基本要素（中西医病名、 诊断、治疗、难点分析、疗效评价 等）不全，每少 1 个要素，每个病 种，扣 0.5 分；未在国家中医药管 理局印发的诊疗方案基础上体现本 科临床实际和特色，每个病种，扣 0.5 分。 4 3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈 3 名中医类别执业 医师（含科室负责人 1 名）， 每人访谈 1 个优势病种，共 访谈 3 个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊 疗方案，扣 2 分；其他医师未掌 握，每人扣 1 分，掌握不全面， 酌情扣分（每人最少扣 0.5 分） 。 4 3.3 在国家中医药管理局印 发的诊疗方案基础上制定 并实施本科常见病及中医 优势病种中医诊疗方案。 定期对方案实施情况进行 分析、总结及评估，优化 诊疗方案。对中医优势病 种的疗效及中医药特色进 行年度分析、总结和评估， 并制定改进措施（ 20 分） 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行或归档病历 （原则上每个病种 1 份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历， 扣 2 分，部分执行，酌情扣分（每 份病历最少扣 0.5 分）。 4 评价指标评价方法评分细则分值 3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病 种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化 诊疗方案。 查阅评审前 3 年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进 行定期分析、总结和评估，每个病 种扣 1 分，总结、分析、评估不到 位，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）；未对诊疗方案进行优化， 每个病种扣 1 分，优化不符合要 求，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）。 4 3.3.5 手术科室制定至少 1 个常见病种围手术 期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用 中医药治疗。 查阅相关资料，抽查 5 份手 术病历。 未制定围手术期中医诊疗方案，不 得分；手术病例未正确配合使用中 医药治疗，每份病历扣 1 分 4 3.4.1 医院至少 2 个以上科室实施常见病及中 医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。 查阅相关资料（每个科室 1 个病种）。 未制定中医临床路径实施方案，每 个科室扣 2 分。 4 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种 临床路径。 现场访谈 2 名中医类别执业 医师（每个科室 1 人）。 未掌握本科常见病及中医优势病种 临床路径，每人扣 3 分，掌握不 全面，酌情扣分（每人最少扣 1 分） 。 6 3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 每个科室抽查 2 份运行或归 档病历。 无临床路径表单，每份病历扣 1 分； 未执行临床路径或诊疗方案，每份 病历扣 1 分。 4 3.4 实施国家中医药管理局 制定的常见病及中医优势 病种中医临床路径和中医 诊疗方案。定期对临床路 径实施情况进行统计分析， 不断完善和改进。 （ 18 分） 3.4.4 每年对临床路径实施情况进行统计分析， 提出完善和改进路径标准的建议。 查阅上年度相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查 分析，不得分；未提出改进措施， 扣 2 分。 4 3.5 严格执行中医病历书 写基本规范 ，中药处方格 3.5.1 入院记录四诊资料完整。抽查近 1 年 10 份归档病历。 四诊资料不完整，每份病历扣 0.5 分。 5 评价指标评价方法评分细则分值 3.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。 5 3.5.3 病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。 5 3.5.4 中医方药记录格式及书写符合中药处 方格式及书写规范要求。 中医方药记录格式及书写不符合要 求，每份病历扣 0.5 分。 5 式及书写符合相关规定。 （25 分） 3.5.5 中药处方格式及书写符合中药处方格 式及书写规范要求。 抽查近 1 年 20 张门诊饮片 处方。 处方格式及书写不符合要求，每张 处方扣 0.3 分。 5 3.6.1 辨证使用中成药（含中药注射剂） 。抽查近 1 年 10 份归档病历。 使用中成药无记录、未辨证或辨证 不正确，每份病历扣 0.5 分。 4 3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。无病名诊断、证候诊断，用药不合 理（不合理配伍，不符合联合用药 原则），每张处方扣 0.2 分。 4 3.6 严格执行中成药临床 应用指导原则 。 （12 分） 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。 抽查近 1 年 20 张中成药处 方。 剂量、用法错误，每张处方扣0.2 分。 4 3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提 高。 （10 分） 现场考核 3 名中医类别执业 医师（科室负责人或学科带 头人、主治医师、住院医师 各 1 名）。 科室负责人或学科带头人未掌握诊 断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方 剂，每项扣 3 分；其他医师未掌握， 每人每项扣 2 分。 10 3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 （10 分）查阅设备清单，并抽查 3 种 设备使用情况（分属于 3 个 科室，每个科室抽 1 种）。 中医诊疗设备配置未达8 类，每少 一类，扣1 分；未达20 种，每少 一种，扣1 分；设备未使用，每种 扣 2 分。 10 3.9 开展中医诊疗技术项目 和中医综合治疗。 （ 15 分） 3.9.1 开展中医医疗技术项目40 种。查阅本年度中医医疗技术项 目清单。 每少 1 项，扣 0.5 分。 4 评价指标评价方法评分细则分值 3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院 门诊总人次的比例10%。 查阅上年度医院针灸科、推 拿科、康复科等以非药物中 医技术治疗为主的科室的门 诊人次。 每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。 5 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开 设病房的临床科室总数的 50%，门诊设立中 医综合治疗区。 实地考查，并抽查 2 个病区。 病区未设立中医综合治疗室，扣 3 分；门诊未设立中医综合治疗区， 扣 3 分。 6 3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂10 种。 查阅上年度医疗机构中药制 剂入出库单和医疗机构制剂 注册许可证。 无医疗机构中药制剂，不得分；制 剂每少 1 种，扣 0.5 分；有制剂但 未生产，每种扣 0.5 分（最多扣 3 分） 。 5 3.10.2 门诊处方中，中药（饮片、中成药、 医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占 门诊处方总数的比例30%。 每低于标准 1 个百分点，每个指标 扣 1 分。7 3.10 研制和使用一定数量 的医疗机构中药制剂；门 诊中药处方数、中药饮片 处方数占门诊处方总数及 中药饮片处方数与门诊人 次的比例达到规定要求。 （ 15 分） 3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例 50%。 查阅上年度的统计资料，并 抽查核实。 每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。 3 第四章 重点专科建设(90 分) 评价指标评价方法评分细则 分值 4.1.1 地市以上中医重点专科（专病）2 个。不达标，不得分。 4 4.1.2 专科床位数（不含加床）30 张。专科床位数30 张，每低 10%，扣 1 分。 3 4.1.3 按照中医医院医疗设备配置标准要 求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工 作需要。 查阅相关资料，实地考查。 未按照中医医院医疗设备配置标准 配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设 备不能满足临床工作需要，扣 2 分。 4 4.1.4 中医类别执业医师占执业医师的比例 70%；专科学术带头人在学术团体任职。 查阅相关资料。中医类别执业医师占执业医师的比例， 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分； 学术带头人不符合要求，扣 1 分。 4 4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高，中 医辨证论治准确率达到 100%。 查阅 10 份病房运行病历或 10 份门诊病历。 辨证论治不准确，每份扣 2 分。 5 4.1.6 中医治疗率60%，优势病种中医治疗 率70%。 查阅上年度统计资料。中医治疗率60%，扣 2 分；优势病 种中医治疗率70%，每个病种扣 1 分。 4 4.1 地市以上中医重点专科 （专病）达到一定数量， 专科床位、设备、人员、 技术及业务达到规定要求。 （27 分） 4.1.7 专科服务量在相应级别中医同专业科室 中领先，门诊量、出院人数逐年增加。 查阅评审前 3 年统计资料。门诊量未逐年增加，扣 1.5 分；出院 人数未逐年增加，扣 1.5 分。 3 4.2 制定并实施专科建设发 展规划、工作计划和发挥 中医药特色优势及提高中 4.2.1 按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分， 专科建设发展规划内容不完整，酌情 扣分（最少扣 0.5 分）。 4 评价指标评价方法评分细则 分值 4.2.2 制定年度重点专科工作计划。查阅评审前 3 年相关资料。未制定年度工作计划，每少一年扣 1 分，工作计划内容不完整或与发展规 划不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分） 。 3 4.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高 中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工 作计划中） 。 查阅评审前 3 年相关资料， 并抽查2 项措施的落实情况。 未制定具体措施，不得分；措施未落 实，每项扣 1 分，部分落实，酌情扣 分（最少扣 0.5 分）。 4 医临床疗效的具体措施。 确定的优势病种应具有明 显的中医药特色优势。 （15 分） 4.2.4 确定的优势病种应具有明显的中医药特 色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治 病种前列。 查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优 势病种达不到收治病种前列，每个病 种扣 1 分；确定的病种中医药特色优 势不明显，疗效不突出，酌情扣分 （每个病种最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。 4 4.3.1 研究制定本专科优势病种和常见病种 中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发 的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际， 突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案 基本要素齐全。 查阅 3 个病种诊疗方案及其 它相关资料。 未制定中医诊疗方案，不得分；低于 3 个病种诊疗方案，每少一个病种， 扣 3 分；中医诊疗方案未反映本专科 特色，每个病种扣 2 分，反映不充分， 酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）； 诊疗方案基本要素（中西医病名、诊 断、中医药综合治疗方法、难点分析、 疗效评价等）不全，每少 1 个要素， 每个病种扣 0.5 分。 8 4.3在国家中医药管理局 印发的诊疗方案基础上制 定并实施本专科优势病种 和常见病种的中医诊疗方 案，定期对中医治疗方法 的临床疗效进行评价。 （27 分） 4.3.2 医师掌握本科诊疗方案。现场访谈 3 名中医类别执业 医师（含科室负责人 1 名） ， 每人访谈 1 个优势病种，共 访谈 3 个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗 方案，扣 3 分；其他医师未掌握，每 人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。 6 评价指标评价方法评分细则 分值 4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行病历（原则上 每个病种 1 份）。 未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分， 部分执行，每份病历扣 1 分。 6 4.3.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗 方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、 总结和评价，中医疗效评价客观、科学。 查阅评审前 3 年相关资料。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗 效进行评价，每个病种扣 2 分；未定 期评价，每个病种扣 1 分；分析、总 结、评价不到位，每个病历扣 0.5 分； 中医疗效评价不客观，每个病种扣 0.5 分。 7 4.4.1 有本专科学术经验继承工作计划和措施， 有明确的名老中医学术继承人。 未开展名老中医学术经验继承工作， 不得分；无工作计划和措施，扣 1 分； 学术继承人不明确，扣 1 分。 3 4.4.2 专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 查阅评审前 3 年相关资料， 并现场考核学术继承人。 学术继承人未掌握本专科名老中医学 术经验，扣 1 分，掌握不全面，扣 0.5 分；未能提供原始跟师记录、论 文等相关学术继承工作材料，扣