广州市街镇医保政策解读.ppt

1,广州市社会医疗保险政策解读,番禺区医疗保险管理办公室2013.7,2,一、概述二、职工医保三、灵活就业人员医保四、医保待遇（一）普通门诊统筹（二）门诊指定慢性病（三）门诊特定项目,（四）住院五、异地就医管理六、医疗保险关系转移接续七、生育保险医疗业务八、工伤保险医疗业务九、社保(市民)卡发放,目录,3,一、概述,4,广州医保实现同城同待遇。截止2012年12月，参保总人数：768.21万其中城镇职工507.86万人，城镇居民260.35万人。目前，全市定点医疗机构有653家，定点零售药店达1189家，医保卡（社保卡）在这1800多家机构均可使用，构建起覆盖全市的定点医药机构服务网络，最大限度满足参保人就医购药的需要，服务能力进一步提升。,5,参保和缴费办法,用人单位及参保人,办理参保手续,地税委托指定银行,缴纳医保费,地税部门,6,享受待遇的起止时间,按时足额缴费,用人单位及参保人,终止医保关系或停止缴费,次月,享受相应医保待遇,停止享受医保待遇,个人医疗帐户余额可继续使用,7,缴费年限参加灵活就业人员医保的缴费年限，计算为本市城镇职工基本医疗保险的缴费年限。过渡性基本医疗保险金(简称“过渡金”)的缴纳、计缴和政府资助，按照(广州市城镇职工基本医疗保险试行办法)(穗府令(2008)第11号)第八条、第九条和第十条规定执行。图表中的“本市老年居民”指具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员。,基本医疗保险缴费年限10年,享受退休人员基本医疗保险待遇,基本医疗保险缴费年限不满10年,一次性或按月缴纳不足年限的过渡金,本市退休人员本市老年居民,8,问：参保后能否中途停保？停保后如何续保？答：城镇职工基本医疗保险：参保人可办理停保、续保业务。参保人与原缴费单位解除、终止了劳动合同的当月，由原缴费单位办理减员；参保人再与其他缴费单位签订了劳动合同，由新签订劳动合同的缴费单位办理增员。灵活就业人员医疗保险：参保人可办理停保、续保业务。以灵活就业人员身份参保的办理停保、续保业务需到地税机关登记受理岗填写灵活就业人员缴费登记业务申报表，提交申请。,9,医疗保险统筹基金支付的最高限额上年度广州市职工年平均工资（63752元）的6倍；（2013社保年度为382512元）重大疾病医疗补助金最高支付限额：15万元两险合计最高支付限额：53.25万元。,10,二、职工医保,11,（一）缴费标准备注：缴费基数上限为上年度广州市单位职工月平均工资的300%，下限为上年度广州市单位职工月平均工资的60%。,12,（二）重大疾病医疗补助金和补充医疗保险的缴费标准,13,什么是重大疾病医疗补助待遇？享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。,14,什么是补充医疗保险待遇？已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇，一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人先自付部分费用（不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用），累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。,15,35周岁以下,满35周岁至45周岁以下,满45周岁至退休前,退休人员,5.1-1%,(2+2.8)-1%,(2+2)-1%,(2+1)-1%,划入基数：上年度本市单位职工月平均工资为基数,划入基数：本年度本人基本医疗保险月缴费基数,以每人每月1%的标准作为普通门诊统筹基金的一部分。,（三）个人医疗帐户,16,（四）例子1.某城镇职工医保参保人，年龄38岁，基本医疗保险月缴费基数4000元，每月个人帐户划入金额=40002%（个人缴费的全部）40002%（单位缴费划入部分）40001%（普通门诊统筹金）=120元。2.如果该参保人，年龄是30岁，每月个人帐户划入金额？4000（211）80元3.退休人员，每月个人帐户划入金额：5313（5.11）217.83元,17,三、灵活就业人员医保,18,（一）适用人群本市行政区域内，具有本市城镇户籍的下列人员:,未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其灵活就业人员。就业年龄范围内无雇主的个体工商户。达到法定退休年龄，但未达到按月领取基本养老保险待遇缴费年限，在本市继续缴纳基本养老保险费的人员。,19,外来从业人员,用人单位也可参照本办法为之建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员（外来从业人员）参加本市灵活就业人员医疗保险。外来从业人员应缴纳的灵活就业人员医疗保险费和重大疾病医疗补助金，由用人单位全额缴纳。,20,（二）缴费标准(以2013社保年度为例),21,（三）与职工医保待遇的区别1、普通门诊医疗待遇小型医疗机构（镇一级医院、社区卫生服务机构和门诊部）65%；大型医疗机构（二、三级医院）和专科医疗机构45%注：统筹金支付比例比本市城镇职工分别低10%。,22,2、个人医疗帐户灵活就业人员险种不设个人帐户,23,（四）灵活就业人员也可选择参加城镇职工基本医疗保险缴费基数：上年度本市职工月平均工资（5313元）缴费比例：10%（531.3元）缴纳重大疾病医疗补助金：0.26%（13.8元）,24,四、医保待遇,25,（一）普通门诊统筹,26,1、番禺区实施时间：2011年3月2012年，广州市全市近1800万人次的参保人享受了普通门（急）诊报销待遇。,27,2、可以参加普通门诊统筹的人员（一）参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员；（二）参加灵活就业人员医疗保险的人员；,28,参保单位和个人均不需办理任何参保手续，社会保险系统自动为符合规定范围的人员办理登记，每月自动划扣参保人个人医疗帐户资金或拨转医保费。,29,3、普通门诊统筹待遇,符合医保普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围的普通门诊医疗费用,统筹基金支付比例：社区卫生服务机构及指定基层医疗机构75，其他医疗机构55。,待遇标准,统筹基金最高支付限额为300元人月，不滚存，不累计,30,4、选点手续办理首次申办门诊选点的参保人，可携带身份证、医保卡（社保卡）、一张小一寸彩照到拟选定的医院填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡办理普通门诊选点手续。,31,广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡,32,选择1家其他医疗机构,选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）,作为参保人门诊选定医疗机构,在选定医疗机构门诊就医，享受普通门诊统筹待遇,在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制，不需办理选点手续,33,5、门诊选定医疗机构范围包括广州市区内以及花都区、从化市、增城市、番禺区内的定点医疗机构。可登陆广州医疗保险管理网查询本市定点医疗机构及指定专科医疗机构名单。目前，番禺区共62家定点医疗机构，其中专科医疗机构3家（省妇幼保健院（番禺院区）妇儿专科、区岐山医院精神病专科、省口腔医院番禺分院口腔专科）。,34,6、门诊选定医院变更手续门诊选定医院一经选定，原则上在1个社会保险年度内不予变更。因户口迁移、住址变动、工作单位流动、医院定点资格变化需办理门诊选定医院变更手续的，请携带医保卡（社保卡）、有效身份证明、登记卡、有关证明材料到医保经办机构申请变更。,35,7、门诊就医应注意的事项参保人在患病住院治疗期间，不能同时享受普通门诊统筹待遇。参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医保待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。已办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。,36,（二）门诊指定慢性病,37,1、什么是指定慢性病？指定慢性病是指按照广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（市人民政府令第11号）的规定，经市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门确定的，具有病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高等特点的慢性疾病。,38,2、门诊指定慢性病的病种17个病种具体如下：（1）糖尿病；（2）高血压病；（3）冠心病；（4）帕金森病；（5）类风湿关节炎；（6）系统性红斑狼疮；（7）精神分裂症；（8）慢性心力衰竭（心功能级以上）；（9）肝硬化（失代偿期）；（10）慢性阻塞性肺疾病；（11）慢性活动性肝炎（乙型）；（12）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗；（13）慢性肾小球肾炎；（14）慢性肾功能不全（非透析）；（15）癫痫；（16）阿尔茨海默氏症；（17）情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。,39,3、参保人在本市就医办理指定慢性病确诊审核手续应到具有相应病种诊断资格的社会保险定点医疗机构办理确诊审核手续后，专科药费才可以按规定报销。具体办理程序如下：主诊医师确诊后填写广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书（以下简称证明书），经相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名、医务（或医保）部门审核并盖章确认后，由定点医疗机构将证明书内容录入医疗保险信息系统，传送到本市医疗保险经办机构。患指定慢性病参保人在办理了指定慢性病审核确认手续通过后，即可享受相应的指定慢性病门诊医疗待遇。参保人无需到医保办办理审批手续。,40,4、患有多种指定慢性病的参保人能够选择几种病种,最多选择其中3种指定慢性病每个病种每月150元当月有效，不滚存，不累计,41,5、指定慢性病门诊专科药费的报销指定慢性病门诊专科药费：统筹基金支付比例：社区卫生服务机构及指定基层医疗机构85，其他医疗机构65属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账报销；属于个人支付的部分，由医疗保险个人医疗账户或现金支付。按规定在异地医疗机构就医发生的门诊相应专科药费，由本市医疗保险经办机构按规定给予零星报销。,42,（三）门诊特定项目,43,1、设有每月最高支付限额的病种肾移植术后抗排异：限额6000元重型地中海贫血：限额3000元。肝脏移植术后抗排异：限额5500元。慢性再生障碍性贫血：限额5000元。慢性丙型肝炎：限额3500元。,44,2、不设每月最高支付限额的病种,恶性肿瘤肾衰竭血透或腹透血友病,45,3、登记有效期（1）登记有效期为一年的病种有：恶性肿瘤化、放疗；尿毒症血透、腹透；肾移植术后抗排异；肝移植术后抗排异；慢性再生障碍性贫血；（2）登记有效期为半年的病种有：慢性丙型肝炎（最长不超18个月）登记有效期结束后，参保人需重新办理审批登记手续,46,4、终身有效的门诊特定项目病种,（1）血友病（2）重型地中海贫血,47,5、在登记有效期内只能选定一家医疗机构作为门诊特定项目治疗的病种尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异肝移植术后抗排异血友病慢性丙型肝炎。这五个病种在登记有效期内只能在指定医院中选定一家作为该项门诊特定项目治疗的定点医院，一经选定，原则上一年度内不得变更。,48,6、家庭病床申请家庭病床医疗服务的参保人所患疾病必须属于以下8个病种：脑血管意外康复期；恶性肿瘤晚期；慢性阻塞性肺疾病急性发作；需卧床的骨折；慢性心功能衰竭二级以上；慢性全身衰竭；在家进行腹膜透析的尿毒症；长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。且8个病种需具有广州市医疗保险二、三级定点医院出具的诊断证明。,49,7、门特项目的申办流程,（一）参保人如需申办门诊特定项目请携带身份证、医保卡（社保卡）、相关病历、检查报告及小一寸彩色照片一张到具备鉴定资格的定点医疗机构办理，参保人无需到医保经办机构办理审批手续。（二）已经办理异地就医的参保人，申请尿毒症血透、腹透时，需要到医保经办机构办理审批手续。,50,（四）住院,51,起付标准：是指参保人每次住院医保统筹基金支付前按规定必须先由个人支付的基本医疗费用额度。在定点医疗机构长期住院，连续住院每90天支付1次起付标准费用；结核病参保人，连续住院每180天支付1次起付标准费用。精神病参保人在精神病专科医疗机构（院区）住院治疗，不需支付起付标准费用。,1、起付标准,52,2、共付段基金支付比例参保人住院基本医疗费用共付段，统筹基金按以下比例支付：,基本医疗费用共付段：是指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和医疗保险基金共同负担的基本医疗费用）,53,3、思考参保人如生病需要住院，可以报销多少钱？,答：一般情况下，报销费用=（总费用-起付标准-自费项目费用-自付项目费用）支付比例，由于自费和自付项目是变量且无法准确预测的，所以最终报销金额无法确定，需要到出院结算时才能知道。,54,4、例子如在职职工参保病人住院总医疗费5000元，自费项目共100元，自付项目共100元，基本医疗保险能报多少？1.如果在三级医疗机构住院：（50001600100100）80%=2560元2.如果在一级医疗机构住院：（5000400100100）90%=4410元,55,五、异地就医管理,56,（一）长期异地就医申办条件以用人单位形式参加我市城镇职工基本医疗保险的如下参保人员可申办长期异地就医：（1）退休人员在境内同一异地居住半年以上；（2）用人单位的在职职工常驻境内异地工作半年以上。,57,（二）长期异地就医申办流程（一）申领广州市社会医疗保险异地就医记录册（简称异地就医记录册。（二）按规定在同一居住地选择13家基本医疗保险定点医疗机构，并经选定的医疗机构（需注明医疗机构等级）和当地社会（医疗）保险经办机构在异地就医记录册审核盖章。（三）携带相关资料办理确认手续。注：单位来办理，无需提供参保人身份证、医保卡（社保卡）的原件和复印件，由单位来核实所提供的照片是否参保人本人。,58,单位申办异地就医需提供异地就医电子版批量导入表的报盘文件，报盘文件可在广州市医疗保险网下载或到市医保二级经办机构服务窗口索取。,59,注销返回广州市医保统筹区内长期居住、工作、就医可办理注销（注销后半年内不能再次申办）。注：参保人暂停参保、终止参保、变更参保单位的，原异地就医审批失效；变更参保单位的，不及时办理变更异地就医审批手续的，原异地就医审批失效。失效后发生的异地医疗费用医保基金不再支付。,60,（三）办理长期异地就医后，享受普通门诊统筹待遇的规定城镇职工基本医疗保险参保人在办理长期异地就医审批的当月，仍可在选定医疗机构进行普通门诊医疗费用记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理；取消长期异地就医备案的当月，仍按长期异地人员就医及结算管理，次月1日起，方可在选定医疗机构进行普通门诊医疗费用记账结算。,61,问：发生异地就医等情况，零星报销后相关报销费用打到了医保卡（社保卡）上，该费用是个人垫付的，如何取出来？答：可携本人有效身份证件、已划入报销款的医保卡（社保卡）或零报存折、零星报销受理回执到制卡银行网点（农业银行：番禺区任一网点；光大银行：市桥富华西路35号一楼光大银行番禺分行）办理提取现金手续，提取相应的医保费零星报销款。,62,六、医疗保险关系转移接续,63,流动就业转出返户籍所在地（就业或居住）转入相关说明,64,转出流动就业,1.适用范围适用于为跨统筹区流动就业，且已有接收单位的原广州市基本医疗保险参保人办理医疗保险关系转出。（这种情况最为常见）,65,2.办理受理条件及原则（1）以接收转入地医保经办机构出具的基本医疗保险关系转移接续联系函原件为准。（2）办理此项业务之前，参保人应已办理医疗保险停保手续以及养老保险关系的转出手续。,66,转出返户籍所在地,已返回户籍所在地参保（转入地医保机构寄来联系函，操作流程同上）至各分局（或管理区）前台咨询并办理转出手续,67,1、适用范围适用于为离开广州市统筹区回户籍所在地就业（或生活），但暂无接收单位的原广州市基本医疗保险参保人医疗保险关系的转出。,68,2.办理条件及受理原则（1）所需资料（核实原件、收取复印件）：公民身份证、户籍证明、医保卡（社保卡）；（2）办理此项业务之前，参保人应已办理医疗保险停保手续以及养老保险关系的转出手续。,69,转入,1、适用范围适用于在广州市统筹区内流动就业，并已根据规定参加广州市基本医疗保险的原异地社会医疗保险参保人办理医疗保险关系的转入。,70,2.办理条件及受理原则（1）根据规定参加广州市基本医疗保险后，可办理医保关系的转入。（2）未达退休年龄。（3）所需资料：广州市基本医疗保险关系转移接续申请表、个人身份证（核对原件并收取复印件）。,71,相关说明,关于年限累计的问题：国家文件规定转移接续可累计计算缴费年限，但如何累计最低缴费年限需待省里出文明确。,72,七、生育保险医疗业务,73,（一）生育保险就医确认,用人单位为女职工参加生育保险累计缴费满一年以上，处于参保状态，且符合国家和省人口与计划生育规定，在人流、引产的手术前和怀孕满16周后，需享受产检、分娩等生育保险待遇的，由单位经办人（代办人）到区医保经办机构（或各镇街劳动和社会保障中心）办理就医确认。确定就医医院后，原则上不予更改。办理就医确认前所发生的生育医疗费用，生育保险基金不予支付。,74,（二）提供资料,75,问：如果不办理生育就医确认手续能否享受生育医疗待遇？答：不能！参保女职工必须办妥凭生育就医确认手续（如领取生育保险就医确认凭证）后，在指定的医院产检及分娩住院所发生的医疗费用才予以报销，否则，以上费用生育保险基金不予支付。根据广东省职工生育保险规定第十七条：“用人单位未按规定期限到当地社会保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照所在统筹地区的待遇项目和标准支付。”为此，提醒广大参保单位应及时为本单位参保职工申办生育保险待遇。简单一句话，就是“提前申报，方能享受”。,76,八、工伤保险医疗业务,77,（一）总流程图,工伤事故医疗救治康复评残工伤待遇康复24小时内伤情相对稳定申请劳动保障行政部门劳鉴中心劳鉴中心受理或社保经办部门审批60天内40工作天30天内康复医院劳鉴结论审核申请工伤认定60天内事实清楚、权利义务明确15天内支付工伤认定,78,（二）办理地点,24小时内电话通知：各镇街劳动保障中心30日内提出书面申请：向工伤认定部门提出工伤认定申请(各镇街劳动保障中心受理)劳动能力鉴定：市桥平康路48号3号楼1楼5-6号窗号；电话84692937，84613515工伤医疗待遇申报：医院记账结算，或到各镇街劳动保障中心、区医保办办理报销工伤非医疗待遇申报：区社保办受理。,79,（三）办理职工工伤就医凭证在医院直接记账结算医疗费用，不需要再事后报销。,1、工伤认定部门出具认定工伤决定书、因工轻伤证明等法定文书的同时出具职工工伤就医凭证；申请二次医疗期、旧伤复发时由劳动能力鉴定部门出具职工工伤就医凭证；无参保的不出职工工伤就医凭证。2、工伤认定部门出具职工工伤就医凭证初定医疗期是两个月，是指受伤当日起两个月；用章：广州市番禺区人力资源和社会保障局工伤认定专用章。3、劳动能力鉴定部门出具职工工伤就医凭证医疗期根据工伤职工伤情及医生的诊断意见而定；用章：广州市劳动能力鉴定委员会业务专用章。4、职工工伤就医凭证中的门诊指定定点医院，可以由单位指定，单位无特殊要求，默认现就诊医疗医院。如受伤时送到石基医院，后转到番禺区中心医院现正在治疗，则番禺区中心医院就默认为定点医院。指定门诊指定定点医院后如需更改门诊就诊医院，需到番禺区医疗保险管理办公室办理改点手续。,80,目前，工伤职工番禺区内就诊现行报销（结算）方式：1、门诊零星报销办理地点：各镇街劳动保障中心或区医保办2、住院直接结算（记账或补记账）办理地点：区内各工伤保险定点医院番禺区外就诊：除可直接结算的，均按照相关规定事后办理报销。,81,九、社保(市民)卡发放,82,一、社保卡卡样,新版广州市社会保障（市民）卡正面（含或无条形码）：,芯片具有社保应用区和金融应用区等多种功能。,83,新版广州市社会保障（市民）卡背面：,持卡人不满16周岁的，社会保障卡的有效期为6年;持卡人已满16周岁不满26周岁的，社会保障卡的有效期为10年;持卡人已满26周岁不满60周岁的，社会保障卡的有效期为20年;持卡人年满60周岁的，社会保障卡长期有效。,84,二、发卡工作,广州医保城职参保人（截止2012年12月未满60周岁，且制卡所需信息完备的职工基本医疗保险参保在职职工及退休人员）,发卡对象,发卡时间,2013年4月-7月,85,番禺区2家：光大银行和农业银行,市医保局组织4家医保协议银行，通过参保单位经办人集中发放,对于参保单位无法通知到本人的卡片，回收后由银行网点再次发放。,发卡方式,二次发放,86,87,88,89,90,91,三、常见问题解答,（一）企业经办人及参保人的领卡的注意事项？,1、企业经办人在接到医保协议银行通知后，凭单位介绍信、经办人有效身份证原件及复印件，到指定发卡点统一领取单位员工的社保卡。经办人领卡时注意清点卡数与宣传手册的数量，确认实物与签收数一致。2、参保人个人在接到单位或银行的领卡通知后，凭本人有效的身份证原件领取。如委托他人代领的，要求代领人须年满18周岁，并提交委托证明、双方有效的身份证原件及复印件。参保人领卡时，要注意认真核对卡面信息与身份证是否一致。如有误的，请不要签收，因为一经签收确认，参保人事后再发现资料有误，要求交回重制的，则需自行支付重制卡工本费。如确认无误的，则应在广州市社会保障（市民）卡申领汇总表上签收。,92,（二）我在原参保单位统一申请了新版社保卡，现在跳槽到新单位，请问如何领卡？,应先到2012年12月之前所在参保单位领卡，具体可咨询单位经办人；若原单位未领卡或已退回制卡银行，则可到制卡银行领取。如有疑问的，可拨打服务热线12333或访问广州医保管理网（）查询。,93,（三）为什么要面向参保企业职工发放具有金融功能的社保（市民）卡？（依据）,文件依据：1.人力资源社会保障部、中国人民银行关于社会保障卡加载金融功能的通知（人社部发201183号）；2.广州市社会保障（市民）卡推广应用工作方案（穗府办函（2012）143号）。为贯彻落实上述文件的要求，广州市政府推行社会保障一卡通，逐步更换原医保磁条卡，扩展社保（市民）卡应用领域，实现“五险一金”统一通过电子身份凭证进行发放，方便市民享受社会保障待遇和金融服务。,94,（四）我已领取具有金融功能的社保（市民）卡，但与我原