PCI术后患者长期血脂管理ppt课件.pptx

PCI术后患者长期血脂管理,为何要关注PCI术后患者血脂管理？,PCI术后患者是ASCVD极高危人群,目前所有权威指南均将PCI术后患者定义为CVD极高危人群*（veryhighrisk）,*2007年中国指南将稳定性冠心病定义为高危，将ACS患者定义为极高危,影响PCI术后患者心血管预后因素众多,患者因素：年龄，性别，病变特点，治疗依从性等医生因素：适应症选择，手术方案选择，手术技术等术后治疗：抗血小板，抗凝治疗、血脂异常等伴发疾病：高血压，糖尿病，CKD等,2011ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPercutaneousCoronaryIntervention,血脂异常，可量化，可治疗，可评估,炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,并发症,LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心,LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低,起始阶段,有学者认为，在PCI围术期，由于血管内皮破坏，导致LDL-C更容易进入内膜下，致动脉粥样硬化斑块形成，因此，PCI术后的患者更应该将LDL-C降至尽可能低的水平,无MACEs患者比例(%),0.0,0.5,1.5,2.5,3.5,随机化后时间（年）,对照组,干预组,2.0,3.0,4.0,1.0,Subjectsatrisk(%survival)氟伐他汀844(100.0)703(84.2)666(80.9)647(80.2)250(78.3)安慰剂833(100.0)686(83.6)642(78.8)610(76.1)228(72.6),Riskreduction=22%,P=0.0127,PCI术后进行调脂干预可降低MACE风险,JAMA.2002;287(24):3215-3222,PCI术后患者依从性提高,通过问卷调查274位伴心血管疾病的血脂异常患者，评估影响患者规律服用降脂药物的因素,RevPortCardiol.2015Feb;34(2):111-6,防总是胜于治，但对于已经进行了PCI的患者亡羊补牢，尤未晚矣,为何要关注PCI术后患者长期血脂管理？,围术期他汀负荷剂量使用迷思,目前支持围术期他汀负荷剂量的研究主要来自AMYDA系列研究及NAPLES系列研究,ATV：阿托伐他汀,我国专家主持的两项重要研究均为阴性结果,*中韩两国联合研究*次要终点随访6个月，MACE两组间无差异MACE：cardiacdeath,myocardialinfarction,orunexpectedtargetvesselrevascularization,JournalofCardiologyVolume63,Issue5,May2014,Pages335343EuropeanHeartJournalSupplements(2015)17(SupplementB),B47B56,ATV：阿托伐他汀,ACS患者心血管获益随治疗时间逐渐体现,ArchInternMed.2006;166:1814-1821,1个月,对13项针对ACS人群的调脂治疗RCT研究进行Meta分析,ACS患者心血管获益随治疗时间逐渐体现,ArchInternMed.2006;166:1814-1821,4个月,ACS患者心血管获益随治疗时间逐渐体现,ArchInternMed.2006;166:1814-1821,12个月,24个月,围术期负荷剂量他汀使用短期益处尚需进一步研究证实,依折麦布/他汀联合治疗优势,依折麦布联合他汀治疗较他汀单药更易达到LDL-C降幅50%1依折麦布联合他汀长期平稳降低LDL-C2依折麦布联合他汀治疗患者依从性更高3依折麦布联合他汀治疗不良反应更少4,BallantyneCMetal.AmHeartJ2005;149:464-473Atherosclerosis.2012Oct;224(2):454-6.ArchMedSci.2013Jun20;9(3):409-17.BallantyneCM,etal.AmHeartJ2005;149(3):464-473.,IMPROVEIT研究联合治疗循证证据,进一步降低终点事件：葆至能疗效国际研究（IMPROVE-IT）,一项在急性冠脉综合征的高危患者中确立葆至能（依折麦布/辛伐他汀片）与辛伐他汀单药相比的临床获益和安全性的多中心，双盲，随机研究,研究目标,IMPROVE-IT:第一项评估联合依折麦布与辛伐他汀单药相比的临床获益（即在他汀基础上加用依折麦布）：依折麦布作为非他汀类药物能够通过降低LDL-C为患者带来心血管获益吗？“更低会更好吗？”(估计平均LDL-C为50vs.65mg/dL)依折麦布安全性,CannonCPAHJ2008;156:826-32;CaliffRMNEJM2009;361:712-7;BlazingMAAHJ2014;168:205-12,入组标准,在入选前10天内因ACS(UA，NSTEMI或STEMI)入院的成人患者随机分组前患者病情至少稳定24小时对于STEMI患者符合心电图改变(持续的ST-段抬高0.1mV，新的Q波或左束支传导阻滞)，肌钙蛋白或CK-MB升高，以及前壁心肌梗死或50岁以上对于UA/NSTEMI患者符合在休息时发生持续10分钟以上的缺血性不适，50岁以上，以及1个以下高危特点：ST段改变1mV；肌钙蛋白或CK-MB升高；糖尿病；心梗史，外周动脉疾病或脑血管疾病；CABG史3年；有2根以上主要冠状动脉狭窄超过50%的多血管疾病入院24小时内测量的LDL-C未接受降脂药物治疗者:LDL-C50-125mg/dl(1.3-3.2mmol/l)接受降脂药物治疗的者:LDL-C50-100mg/dl(1.32.6mmol/l)患者空腹甘油三酯必须350mg/dL(4mmol/L),CannonCPAHJ2008;156:826-32;,研究设计,CannonCPAHJ2008;156:826-32;CaliffRMNEJM2009;361:712-7;BlazingMAAHJ2014;168:205-12,基线特征-ITT,CannonCPAHJ2008;156:826-32;CaliffRMNEJM2009;361:712-7;BlazingMAAHJ2014;168:205-12,LDL-C和其他血脂指标改变,CannonCP,etal.NEnglJMed.2015;372(25):2387-97.CannonCP.AHAScientificSessions,2014.,中位时间平均值69.5vs.53.7mg/dL,辛伐他汀,辛伐他汀/依折麦布,主要终点意向治疗人群（ITT）,CannonCP,etal.NEnglJMed.2015;372(25):2387-97,Simva34.7%2742例事件,EZ/Simva32.7%2572例事件,心血管死亡，心梗，因不稳定心绞痛再次住院，30天后冠脉血运重建，或卒中,7年事件率,HR风险下降6.4%p=0.016,NNT=50,NNT=50,依折麦布/辛伐他汀更好,辛伐他汀更好,单独心血管终点及CVD/MI/卒中,CannonCP,etal.NEnglJMed.2015;372(25):2387-97,0.6,1.0,1.4,*7-年事件率(%),CV风险获益符合CTT研究预期,采用CTT研究对于降幅和终点的计算方法，对IMPROVEIT数据进行再分析研究观察到每降低LDL-C达1mmol/L，其CV风险下降20%，与CTT研究显示的22%一致,CannonCP,etal.NEnglJMed.2015;372(25):2387-97,安全性ITT,癌症，肌肉或胆囊相关事件没有统计学显著差异,CannonCP,etal.NEnglJMed.2015;372(25):2387-97,*AdjudicatedbyClinicalEventsCommittee,%=n/Nforthetrialduration,IMPROVEIT研究结论,IMPROVEIT研究证实了依折麦布联合他汀较他汀单药治疗显著降低ACS患者首次心血管事件根据CTT研究的计算方法，IMPROVEIT研究中LDL-C每降低1mmol/L，其CV风险下降20%，与CTT研究显示的22%一致IMPROVEIT研究中70%受试进行了PCI手术，近70%患者入组前未使用降脂药物，证明对于ACS患者PCI术