人工气道管理.ppt

机械通气的气道管理,滕州市中心人民医院ICU李正艳,.,机械通气的气道管理,良好的气道管理机械通气成功的关键,.,机械通气与呼吸道的连接,有创通气:建立人工气道气管插管（经口插管，经鼻插管）气管切开无创通气：面罩或鼻罩,.,机械通气的气道管理,人工气道的位置管理(Securingartificialairway)气囊的管理(Cuffcaring)气道温湿化(Humidificationartificialairway)胸部理疗(chestphysiotherapy)分泌物吸引(Suction)感染（VAP）的预防,.,人工气道的位置管理,1、插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，以防插管滑入支气管内,造成单侧肺气肿或肺不张;或者插管脱出气管2、拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上23处。,.,人工气道的位置管理,3，记录插管外露长度并作醒目标记，经常检查,严格交接班。经口插管者应从门齿测量,经鼻插管者应从外鼻孔测量,成人OETT222cmNETT272cm儿童/婴幼儿OETT12age/4cm；NETT15age/4cm,.,人工气道的位置管理,4、妥善固定气管导管，双固定，或用固定支架,防止患者自行拔管，清醒的患者，应做好心理护理，躁动患者及时应用镇静剂并用约束带固定手脚。需长时间人工气道时，应及时改为鼻腔插管或气管切开。,.,人工气道的位置管理,5、体位头部位置稍后仰,每12小时侧卧、平卧交替变换体位,呼吸机管道不要牵拉过紧，应使管道随病人而变动，或将呼吸机管道暂时脱开后翻身，以免导管被呼吸机管道牵拉脱出。,.,人工气道的位置管理,6.选择合适的专用牙垫，应比导管略粗，避免病人咬扁导管或咬伤舌头，影响气道通畅。,.,.,.,.,人工气道的位置管理,7、气管切开时固定寸带松紧要适宜，以一指为宜。每班检查，及时予以调整。注意颈部血气肿吸收和全身水肿消失后寸带变松，患者剧烈咳嗽、活动时，极易使导管脱出气管。,.,.,.,人工气道的脱管及处理,气管导管自气道内脱出是人工气道护理的严重并发症，处理不及时会危及病人生命，特别是无自主呼吸而应用机械通气或窦道未形成期间，更应引起高度重视，,.,人工气道的脱管及处理,导管自气管内脱出或滑出气道后，病人会突然发出声音，出现呼吸困难、紫绀、氧和下降、心律失常、血压下降、双肺呼吸音减弱或消失。如导管滑至气管切开处皮下组织，机械通气时，颈面部迅速皮下气肿，同时呼吸机气道峰压增高发出报警声。,.,人工气道的脱管及处理,导管脱出后应立即做以下处理：(1)无自主呼吸者立即将导管拔除，给面罩加压人工呼吸术。气管切开口用油纱封住,有自主呼吸者给氧气吸入，密切观察病情和SO2变化。,.,人工气道的脱管及处理,(2)给紧急口腔气管插管，插管深度应超过气管切开切口处。3)气管切开患者，如局部已形成窦道，重新置管较容易，若窦道未形成，可用弯血管钳于切口处插入气管并撑开气管，将导管重新置入。,.,人工气道气囊的管理,.,人工气道气囊的管理,气囊的作用：封闭气道固定气管套管，保证潮气量防止误吸,.,人工气道气囊的管理,气囊的种类:低容高压;高容低压;等压气囊气囊对气管壁的压力取决于:气囊的基础容量,气囊壁厚度,气囊材料的顺应性,.,人工气道气囊的管理,气囊定时放气是不需要的,（1）气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。510min放气就不可能恢复局部血流。（2）机械通气时气囊放气易导致肺泡通气不足。但非常规性的放气和调整，仍十分必要(3)高容低压气囊不易造成气管粘膜损伤,.,最佳充气量,长期机械通气者，气囊的压力保持在18.5mmHg(25cmH2O)以下,低于毛细血管灌注压8岁以下儿童用无气囊的的气管导管，以降低对气管内壁的损害。最佳气囊充气量（8-10ml）指捏法判断:硬度如口唇鼻尖额骨最小闭合技术和最小漏气技术,.,人工气道气囊的管理,最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声，然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止此方法可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影潮气量。,.,.,.,放气囊指征When?,评价气囊的漏气情况清除气囊上分泌物评价气管的扩张情况允许病人发声,.,放气囊的方法How?,充分吸引气道和口腔分泌物两人配合:1降低床头简易呼吸器吸气相放气2一人放气一人同时进行气管内吸引,.,放气囊的方法How?,作用原理：患者吸气末时，用力挤压简易呼吸器，在肺充气膨胀的同时放气囊，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较大且快的气流，将滞留物冲到气囊上，阻止气囊上分泌物返流入气道，再经口、鼻腔吸出。,.,人工气道气囊的管理,注意患者进食时或口鼻腔冲洗时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。松气囊或拔管前一定要充分吸净口鼻腔分泌物。,.,（三）气道温湿化,1、湿化生理气道湿化和防护机制,.,.,.,气道温湿化,气道湿化的重要性如果吸入气体湿化不足,粘稠的痰液更易积聚于支气管内,严重妨碍通气功能,使氧疗效减低,同时可导致吸入气体在肺内分布不均,通气/血流比例失调,加重缺氧。有实验证明,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。故有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。,.,人工气道常用的湿化方法,1.蒸汽加湿和雾化加湿（呼吸机）2.超声雾化和氧气雾化3.吸湿性冷凝湿化器或温湿交换器（人工鼻）4.气管内直接滴注,.,蒸汽加湿,机理：通过水加温后产生蒸汽，混进吸入气中，达到加温加湿的作用。呼吸机有加热湿化蒸发器和加热导线型湿化器两种湿化系统,.,.,蒸汽加湿,加热导线型湿化器（MR850呼吸机湿化器）通过螺旋加热导线加温加湿，减少冷凝水，体温探头显示温度和湿度，自动加水，减少污染机会效果：吸入22、50%的室内空气，湿化后达37、100%,.,.,雾化加湿,呼吸机吸气管路中连接一雾化器机理：利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中输入呼吸道，达到湿化的目的。以压缩气体为动力，喷出的气体由于减压和蒸发效应，其温度明显降低，无气道加温的作用。,.,.,雾化加湿,雾化气流来源于所调潮气量以外的部分，在雾化时实际供给病人的潮气量大于所调的潮气量，长时间应用可造成过度通气。所以，在应用雾化吸入时要适当减少预调的潮气量。主要用于药物治疗雾化,.,氧气雾化,利用射流原理将药液撞击成微小雾粒，13um，流速0.20.3ml/min，氧气流量68升/分。雾化量10升/时，满足生理需要。药液直接雾化，一人一用便于消毒隔离。,.,超声雾化,是利用超声波将雾化剂击散为雾滴，5um,无法加温目前观点小雾量、短时间、间歇雾化法每24h雾化510min。不宜接于呼吸机，可用于停机时人工气道的雾化。,.,气管内直接滴注,争议很多气管内滴入是一种传统的气道湿化方法，许多研究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水对病人不但没有明显的有利作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危险。,.,气管内直接滴注,间断推注湿化法持续滴注湿化法适用于停机时人工气道的湿化,.,吸湿性冷凝湿化器（HCH）,HCH俗称人工鼻，连于气管套管外部，通过吸收呼出气的热度和水分（呼出气温度通常大于35度，湿度可达100%），在下次吸气时释放。24小时更换一次，勿长时间应用，积水过多导致气道阻力增加及被痰液污染后细菌繁殖。,.,.,.,细菌过滤器,.,.,气道湿化液的选择,1,0.45%的盐水加敏感抗生素、地塞米松、糜蛋白酶等。2,无菌蒸馏水3,1.5%SB（蒸馏水150ml+5%SB50ml）4,0.45%盐水,.,湿化量及湿化适度标准的确定,一般湿化液200500毫升/日,痰液的粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化是否合适的可靠指标,吸痰时要根据痰液的黏稠度调整气道湿化。,.,湿化效果的判断（国际标准）,湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；导管内无痰栓；听诊无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸道通畅，病人安静。湿化过度痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人不断咳嗽，烦躁不安、人机对抗；可出现缺氧性紫绀，SPO2下降及心率血压改变。,.,湿化不足：痰液粘稠，不易吸出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀、SPO2下降等。气道湿化不良容易引起出血、感染。,湿化效果的判断（国际标准）,.,湿化量及湿化适度标准,痰液的分度：度分法度(稀痰):如米汤或泡沫样,吸痰后,玻璃接头壁上无痰液滞留。提示要适当减少气道湿化度(中度黏痰):痰液外观较度黏稠,吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁易被水冲洗干净。此表示气道气道湿化较满意,.,湿化量及湿化适度标准的确定,度(重度黏痰):痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰管常因负压过大而塌陷,玻璃接头内壁上滞留大量痰液,且不易被水冲净提示气道湿化严重不足,或伴有机体脱水需加强气道湿化,必要时加大输液量。护士应根据痰液的稀稠找出每日湿化的最佳量。,.,（四）胸肺物理治疗,.,采用规范的护理程序,通过对胸肺情况评估,雾化吸入,扣背,振肺,咳嗽运动,体位引流,吸痰等物理措施来保证机体维持正常的肺通气和肺换气的一种临床护理方法.由经培训的物理理疗师完成,胸肺物理治疗,.,胸肺物理治疗,叩拍法(percussion)原理：一般认为叩拍力可通过胸壁传到气道，将支气管壁上的分泌物松解，然后随病人咳嗽排出体外或吸出。传统方法：患者侧卧,护士手呈空心掌,从肺底由外向内、由下向上拍背,左右侧卧位各1次目前方法:肋缘下双手交替扣击操作,每侧5-10分钟左右频率12次每秒。23次/日,.,.,胸肺物理治疗,挤压振动法原理及方法当患者呼气时，医者用双手挤压其胸廓并振颤使粘着在气管壁上的痰液脱落，并使病人充分呼气，加速呼气流速。从而可将末梢支气管内的痰液冲向大气管内，促使痰液排出。振颤频率为35次s；对清醒和COPD病人效果好。,.,胸肺物理治疗,叩拍振颤仪（G5振动排痰机）机理:”抖开”肺泡”利用物理定向扣击对胸肺产生两种作用力.一种是垂直力，帮助支气管肺泡粘膜表面粘液及代谢物起松动，另一种水平力，促使已液化的支气管肺泡粘液按一定的方向排出体外,从而降低气道阻力,增大呼吸面积,.,叩拍振颤仪（G5振动排痰机）,方法:患者半卧、侧卧或仰卧位,叩击顺序为背部脊柱胸骨。每侧叩击时间5-10min/次,3-4次/，频率102030圈/s（CPS）。注意叩击柄上箭头始终向着气管,并在痰多的部位稍作停留。研究表明:振动排痰可改善氧合,提高肺泡Cst,.,.,胸肺物理治疗,充气法(膨肺法):简易呼吸器,1/3VT,慢捏慢放3次,停3秒,快速放开,吸痰,反复6次;注意BP;两人;一人同时震动排痰.体位引流法深呼吸运动有效咳嗽,.,（五）分泌物吸引的管理,.,气管内吸引,新观点定时听诊,按需吸痰密闭吸痰无菌吸痰,.,气管内吸引,新观点定时听诊,按需吸痰密闭吸痰无菌吸痰,.,安全、适时、有效吸痰,.,气管内吸引的管理,1评估吸痰时机：(1)床旁听到或肺部听诊有痰鸣音(2)患者咳嗽或有呼吸窘迫(3)呼吸机气道压力监测持续报警(4)氧分压或氧饱和度突然降低（5）清醒病人自诉有痰(6)胸肺物理治疗和雾化吸入后,.,气管内吸引的管理,吸痰前后应听诊双肺呼吸音，确保吸痰效果。听诊双肺呼吸音应作为ICU护士的基本功。,.,气管内吸引的管理,2安全吸痰（1）预充氧吸痰前后给予吸纯氧23min,或加大氧流量或简易呼吸器膨肺(2)开放式和密闭式吸痰(3)控制吸引负压(4)吸痰管的选择(5)插管深度,勿过深(6)吸痰时间和方法,.,吸痰时根据痰液的粘稠度调整气管内滴药的量。吸痰时应动作轻快，吸引负压不得超过6.67Kpa吸痰时应注意吸痰管是否插入顺利，遇有阻力应分析原因，不可粗暴操作。,吸痰注意事项,.,吸痰时除要求无菌操作，正规手法外增加一条听“吸痰声音”，声音较响时的位置痰多粘稠，应稍停顿，充分吸引。撕裂声：气管内有干燥分泌物水泡声：分泌物稀薄且较多仆仆声：分泌物成片状,吸痰注意事项,.,吸痰方法的改进,吸痰的手法：吸痰时应由浅入深，带负压边吸边插入，避免将外部气道的较污染的痰液带入气道深部造成污染，或将气道的痰痂带入气道内，避免了在进入气道后松开关闭负压的一刹那负压过大造成气道粘膜的损伤。,.,吸痰深度的改进,吸痰管插入的深度以不刺激气管隆突为宜，避免盲目插管反复刺激气管隆突处造成隆突处的损伤、出血。提倡在纤支镜下有效的吸痰。,.,气管内吸引的管理,严格无菌操作.“待气管如血管”,吸痰戴无菌手套，吸痰管一次性应用先气道后口腔，气道护理用物专人专用吸痰时严密观察氧和,SO2低于85%时,立即停止吸痰,及时吸氧或接呼吸机，SO2回升至90%后再吸。,.,表1非预充氧与预充氧吸痰对PaO2和SaO2的影响与吸痰前比较，P0.05,.,表2非预充氧与预充氧吸痰对PaCO2和pHa的影响1）与吸痰前比较，P0.05,.,表3非预充氧与预充氧吸痰对PvO2和SvO2的影响1）与吸痰前比较，P0.05，2）与非预充氧组吸痰前比较P0.05,.,吸痰后5min对PaO2和SaO2以及PvO2和SvO2的影响,.,.,.,EVAC-封闭吸痰系统,.,强调吸痰前洗手戴手套,手部清洁是预防医院获得性肺炎较简易而有效的措施。,.,（七）人工气道感染的管理和V的预防,.,感染的管理和的预防,70%的机械通气病人上机2天即发生VAP。ICU病人50%死于VAP或死亡原因与VAP有关;由误吸引起肺炎为1077%,并常在气管切开后72内发生。平卧是引起误吸的最危险因素,.,感染的管理和的预防,对机械通气患者提倡半卧位姿势。鼻饲时，头部应抬高3040至少保持1h。用小号胃管少量持续喂养或将胃管置入空肠，可减少胃内容物的反流应用螺旋鼻胃肠管，液囊鼻胃肠管，PEG（内镜下胃造瘘）每7-15天更换胃管，据报道，胃管留置7天以上，医院获得性鼻窦炎（NS）发生率90%。而NS与VAP存在明显相关性，NS是VAP的重要危险因素之一。,.,感染的管理和的预防,2、充分吸引口咽部及气囊上方的滞留物，0.01ml口咽