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_医疗整改报告 篇一：医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。 2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。 （四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。 （五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。 （六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。 二、下一步整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。 3、加强病案质量的管理。 开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。 4、 根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。 （三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 根据卫生部医务人员医德规范及实施办法以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。 （四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。 医疗质量自查报告及整改措施（2） 根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任， （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员篇二：医院校验后整改报告 临汾市卫生局年医疗机构校验整改报告 经过临汾市卫生局年医疗机构校验检查验收专家评定，指出诸多存在问题，我院及时召开了整改小组会议，针对评审中存在的问题进行认真梳理和分析，逐条提出整改意见，明确责任部门、人员，由责任部门提出整改计划、措施及时限并实施，确保整改实效。现将整改方案报告如下： 一、医院管理方面 1.皮肤科没有相关专业人员，医院申请取消皮肤科设置，儿科医院招聘具备资格医师执业。 2.曹坤君同志2012年9月已办理退休，附退休证。 3.闫晓芬转岗到康复科工作。 4.王青彦转岗到内科工作。 5.薛翠梅转岗到医务科工作。 6.焦红红转岗到护理部工作。 7.放射诊疗许可证卫生监督所和卫生局已审批，很快就能发下来，附审批表。 8.增加护士问题已向公司领导汇报，领导已安排有关部门解决。 9.完善医院管理，尤其是麻醉药品、输血的管理。 二、医疗质量管理方面 1.根据处方书写管理办法要求进行处方规范书写，中西药处方分开开具，对患者疾病诊断应规范书写，不准用症状或体征代替，必须书写规范名称，完善各种签名。2.对临床各科运行病历应及时打印，根据医疗质量和医疗核心制度要求，真正做到三级医师查房，并作详细记录。对于手术科室，根据术前、术后访视要求对患者进行认真、细致的访视，并作详细记录。对于手术患者，要认真进行手术安全核查，并详细填写手术安全核查表。 3.对每位住院患者都要做详细的医患沟通工作，认真细致的交待病情，并填写医患沟通谈话表。 4.对临床各科危重患者进行床前交接班，并建立专门的危重患者交接班记录本，对患者所有情况及交接班内容做认真、细致、全面、及时的记录。 5.根据卫生部医院医疗质量及医疗安全核心制度要求，完善本院各种医疗制度。 三、护理质量方面 1.要求临床各科护理站对住院病人一览表进行护理级别标识（一级护理红色等腰三角左上角标识 二级护理蓝色三角左上角标识），并且要求做到一览表、床头卡一致，使护理人员做到心中有数，一目了然。 2.治疗室区域划分明确，医疗垃圾应放置污染区，每天负责上交者与回收者二人签字，防止丢失。没回收之前放置规范（应在污染区）。 3.各科治疗室区域划分明确（清洁区 污染区），紫外线消毒登记规范及时。紫外线消毒监测按时（3月至6月次）规范，标清大于多少或小于多少。 4.各科急救药品应有专人管理（护士长或护士长指定专人）定时检查定期更换。无菌物品保证有效期内（灭菌后7天以内）。急救药品分类清楚，标识明确。 5.建立规范的执行医嘱的治疗本、护理本。用铅笔抄写利于修改并转抄人、核对人双签字。 6.输液按程序量化标准执行：每输完一部液体划“”。 7.建立与完善护理核心制度与岗位职责并落实到位（护理部完成），各科护理站各班岗位职责由各科护士长根据实际情况制定并上交护理部。 8.体温单绘制按照新病历书写规范模板要求。 以上整改内容在本周内完成 山西三维华邦集团有限公司职工医院 篇三：医疗整改报告 潘家湾土家族乡卫生院 医疗质量安全检查整改报告 为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐 的医患关系，根据市卫生局5月15日对我院进行的医疗质量安全督查反馈情况，我院组织医 务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下： 一、领导重视 认真组织安排我院在局督办情况反馈后，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对 督办反馈情况安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各 相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。院长李春华同志要求全院职工要统一思想、 提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整 改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通。正规采购药品， 做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写 基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，合理使用国家基药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。强化“三基三严”训练， 严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。同时大力 提高中医药适宜技术的应用。会议强调，医疗质量和医疗安全是卫生院赖以生存和发展的生 命线，是卫生院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安 全第一，质量第一，服务第 一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正 提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 二、自查情况 自查领导小组5月18日起利用一周时间对各科室国家基本药物应用、麻醉药品管理、门 诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、 落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机 制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应用等，进行认真 细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度，在实际工作中执行医疗管理制度不力。 各种医疗操作查对制度执行不严，病历书写不完全规范，新农合报销流程审核不严格，某些 技术操作也不够规范，交接班制度执行不严格，个别医务人员的服务意识不强，医疗风险意 识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。 检查领导小组根据检查的 具体情况和职工反馈情况于5月22日晚职工周会上，对存在问题逐条进行剖析。找出存在问 题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求各科室成员对患者要有责任心及仁 爱之心，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先 进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。坚持一切以患者为中心的基本原则， 坚觉执行各级政府的惠民政策，认真履行职责，合理检查、合理收费、合理使用国家基本药 物，杜绝大处方、人情方，杜绝提成药、杜绝过度检查等医疗行为的发生，更好的为患者服 务。建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制，建立自上而下的科室间相互协调及互 相监督机制，建立医生与药房、医生与护理、各科室与新农合管理办公室等相互协调与制约 机制，层层把关、责任到人。通过集中学习与制度落实，全体从业人员进一步统一了思想， 提高了认识，增强了危机感和责任感，人人从自身出发，找不足学先进，医疗及服务质量基 本达标，取得了满意的效果。对督办和自查中出现问题的个别人员进行批评教育，同时进行 了必要的处罚，并追究相关科室的领导责任。三、整改措施 药品和医疗器械设备管理整改 1、加强和完善卫材、器材购进验收纪录。 2、加强和完善“三证一报告”归档管理。 3、明确设备科有关工作制度，理顺关系明确责任。 4、严格执行抗生素分级管理制度，完善处方点评制度。 医疗质量管理整改部分 1、加强职工的医疗安全教育培训，提高医护人员的责任心和医疗安全防范意识。 2、完善质量管理体系，成立以院长任主任的三级医疗护理质量管理委员会，实行科室负 责人周查、分管院长月查、院质量管理小组季查的管理方法，采取现场查和事后查、定时查 和随时抽查、奖与罚相结合的具体措施，以控制医疗护理质量。 3、加强核心制度培训和落实，建立健全各项登记本并作相关记录。将核心制度纳入我院 “医疗质量安全与管理综合目标责任书”，院科两级签订，并检查落实。 4、加强医疗技术准入制度的落实，未经医院批准不得擅自开展相关手术及新医疗技术。 5、规范抗菌药物的使用，再次细化抗生素分级，开展详细处方点评，并落实奖惩制度， 同时安排1次全院“合理使用抗菌药物”培训。 7、严格落实临床用血规范。 8、进一步加强疑难危重病人的管理，进一步完善危急 重病人管理制度，彻底落实临床辅检危急值制度；加强急诊急救的管理，落实120急救 出诊管理制度；加强住院危急重病人的监管，重点落实疑难重症病例和死亡病例讨论制度以 及上级医生查房和会诊制度。 9、完善知情同意书内容。 10、落实合理检查，提高大型检查阳性率，加强临床辅检危急值的管理，同时加强医生 临床辅检结果的应用培训，特别是阳性结果的临床应用。 11、严格落实护理核心制度，细化各项护理工作，加强院感监测。 12、进一步加强人员培训，特别是临床医护人员的“三基三严”培训，同时抓好执业资 格考试培训，加强无证执业人员的管理。 医德医风整改措施： 1、加强“三好一满意”的宣传，开展多种形式的活动，发放群众对医院的满意度调查表。 2、进行职工对医院管理组织机构和领导工作满意度调查。奖励职工对医院管理组织机构 和领导班子工作满意度调查制度，并落实每半年调查一次，将调查统计结果向院党委和领导 班子汇报。 四、今后工作方向 我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的篇二：医院校验后整改报告 临汾市卫生局年医疗机构校验整改报告 经过临汾市卫生局年医疗机构校验检查验收专 家评定，指出诸多存在问题，我院及时召开了整改小组会议，针对评审中存在的问题进行认 真梳理和分析，逐条提出整改意见，明确责任部门、人员，由责任部门提出整改计划、措施 及时限并实施，确保整改实效。现将整改方案报告如下： 一、医院管理方面 1.皮肤科没有相关专业人员，医院申请取消皮肤科设置，儿科医院招聘具备资格医师执 业。 2.曹坤君同志2012年9月已办理退休，附退休证。 3.闫晓芬转岗到康复科工作。 4.王青彦转岗到内科工作。 5.薛翠梅转岗到医务科工作。6.焦红红转岗到护理部工作。 7.放射诊疗许可证卫生监督所和卫生局已审批，很快就能发下来，附审批表。 8.增加护士问题已向公司领导汇报，领导已安排有关部门解决。 9.完善医院管理，尤其是麻醉药品、输血的管理。 二、医疗质量管理方面 1.根据处方书写管理办法要求进行处方规范书写，中西药处方分开开具，对患者疾病诊 断应规范书写，不准用症状或体征代替，必须书写规范名称，完善各种签名。 2.对临床各科运行病历应及时打印，根据医疗质量和医疗核心制度要求，真正做到三级 医师查房，并作详细记录。对于手术科室，根据术前、术后访视要求对患者进行认真、细致 的访视，并作详细记录。对于手术患者，要认真进行手术安全核查，并详细填写手术安全核 查表。 3.对每位住院患者都要做详细的医患沟通工作，认真细致的交待病情，并填写医患沟通 谈话表。 4.对临床各科危重患者进行床前交接班，并建立专门的危重患者交接班记录本，对患者 所有情况及交接班内容做认真、细致、全面、及时的记录。 5.根据卫生部医院医疗质量及医疗安全核心制度要求，完善本院各种医疗制度。 三、护理质量方面 1.要求临床各科护理站对住院病人一览表进行护理级别标识（一级护理红色等腰三角左 上角标识 二级护理蓝色三角左上角标识），并且要求做到一览表、床头卡一致，使护理人员 做到心中有数，一目了然。 2.治疗室区域划分明确，医疗垃圾应放置污染区，每天负责上交者与回收者二人签字， 防止丢失。没回收之前放置规范（应在污染区）。 3.各科治疗室区域划分明确（清洁区 污染区），紫外线消毒登记规范及时。紫外线消毒 监测按时（3月至6月次）规范，标清大于 多少或小于多少。 4.各科急救药品应有专人管理（护士长或护士长指定专人）定时检查定期更换。无菌物 品保证有效期内（灭菌后7天以内）。急救药品分类清楚，标识明确。 5.建立规范的执行医嘱的治疗本、护理本。用铅笔抄写利于修改并转抄人、核对人双签 字。 6.输液按程序量化标准执行：每输完一部液体划“”。 7.建立与完善护理核心制度与岗位职责并落实到位（护理部完成），各科护理站各班岗位 职责由各科护士长根据实际情况制定并上交护理部。 8.体温单绘制按照新病历书写规范模板要求。 以上整改内容在本周内完成山西三维华邦集团有限公司职工医院 篇三：医疗机构执业整改汇报 井冈山市第二人民医院 关于医疗机构执业许可证校验现场审查 的整改报告2011年11月24日，吉安市卫生局检查组对我院申请的医疗机构执业许可证校验进 行现场审查。针对存在的问题，2011年11月28日，我院召开科室负责人会议，对存在问题 进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下： 一、 按照县级医院建设标准的要求，合理设置科室，配备必要的人员和设备。在门 诊大厅醒目位置悬挂医疗机构执业许可证和母婴保健技术服务许可证，设公示栏公示医院简介、人员信息及收费标准和基本药品价格。 二、 规范人事管理，完善专业技术人员档案。按照执业医师法、执业护士法等法 规的要求，医、护、药、技人员持证上岗，执业医师证书、注册护士证书、麻醉药品培训证 书、母婴保健技术服务证书等相关资质、资格证书复印存档备查。 三、 加强医院内部管理，建立健全各项管理规章制度。1、医疗投诉及处理制度，2、落 实医疗核心制度，3、传染病防控工作制度，4、院内感染工作制度，5、处方点评及病历评审 工作制度，6、消毒、隔离制度，7、药品管理制度，8、质量控制制度，9、人员培训、工作 自查、重点科室监测工作制度，10、人员岗位职责等。 四、 预防交叉感染，做好医疗废物处置工作。购置专用垃圾箱、垃圾袋、利器盒分类储 存垃圾，该毁形的毁形，该消毒的消毒，如实做好记录；医疗废物暂存点配备防鼠、防蝇、 防盗设施，经常保持清洁卫生，与优艺环保公司签订合同，要求48小时内转运医疗废物。井冈山市第二人民医院 2011年11月28日篇四：医疗废物整改报告 岱庄卫生院医疗废物专项检查整改报告尊敬的县局领导： 关于加强医疗卫生机构医疗废物工作监督管理的要求，认真进行了自查，针对存在的问 题高度重视并积极对存在的问题进行了整改。 一、存在的问题 1、制度不健全。 2、医疗废物暂存室门前种菜，无防鼠板设施。 3、部分医护人员对医疗废物分类不清、医疗废物管理松懈导致了医疗废物与生活垃圾有 混放的现象。 二、2012年4月23日我院组织检查结束，我院立即组织院委会召开会议深刻剖析原因。 1、对人员培训和职业安全防护的学习不足。 2、缺乏对医护人员有关医疗废物的法律、法规学习。 3、对医疗废物监督检查不到位。 三、整改措施 对于存在的问题，院领导高度重视，对医疗废物管理工作作了具体部署。于4月22日调 整了医疗废物管理小组，由院长作为第一责任人，并召开了小组成员及相关科室负责人会议， 明确各部门职责，对存在问题的科室和个人提出