WY休克PPT课件.ppt

休克,.,什么是休克,由多种原因引起的以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征,病因分类,失血性休克烧伤性休克创伤性休克感染性休克过敏性休克心源性休克神经源性休克,始动因素分类,低血容量休克失血、失液、烧伤血管源性休克感染、过敏、神经源心源性休克心衰、心律失常,休克分期,按微循环改变分三期缺血性缺氧期（代偿期）淤血性缺氧期（可逆性失代偿期）休克的难治期（不可逆期）,正常微循环,受神经体液调节：交感神经（a-R）、体液因素、局部代谢产物和组胺,缺血性缺氧期（代偿期）,全身小血管持续痉挛毛细血管前阻力增加大量真毛细血管网关闭直捷通路、动静脉短路开放组织灌流减少少灌少流、灌少于流,代偿意义,肌性微静脉和小静脉收缩增加静脉回流毛细血管中流体静压下降，组织液返流入血微循环反应不均一导致血液重新分布（a-R密度不同）皮肤、内脏、骨骼肌、肾血管收缩脑动脉、冠状动脉等加了心收缩力、增加了外周阻力,临床表现,淤血性缺氧期（可逆性失代偿期）,微循环血管运动现象消失血液大量涌入真毛细血管网微静脉端血流缓慢、红细胞发生聚集、白细胞滚动、粘附、贴壁嵌塞、血小板聚集、血粘度增加、微血流流态改变毛细血管后阻力大于毛细血管前阻力灌而少流，灌大于流，缺氧加重,微循环淤滞的机制,酸中毒导致平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低局部扩血管物质增多内毒素引起血管扩张，持续性低血压血液流变学改变,临床表现,休克的难治期（不可逆期）,DIC重要脏器功能衰竭,休克的细胞代谢障碍,供氧不足、糖酵解增加能力不足、钠泵失灵、钠水内流细胞水肿、高钾血症局部酸中毒,细胞损伤与凋亡,细胞膜线粒体溶酶体细胞凋亡,重要脏器功能衰竭,急性肾功能衰竭（休克肾）少尿、氮质血症、高钾及代谢性酸中毒肾前性功能衰竭器质性肾功能衰竭急性呼吸功能衰竭（休克肺）心功能障碍,脑功能障碍血压小于7kPa以下或脑循环出现DIC消化道和肝功能障碍多系统器官功能衰竭,感染性休克,败血症休克/脓毒性休克机体对病原体的炎症免疫反应失控，引起循环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征炎症免疫反应失控是始动机制脓毒症：感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。,SIRS,至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常中心温度38.5或36.0心动过速。平均心率同年龄组正常值2个标准差以上，或不可解释的持续性增加超过0.54h；或1岁出现心动过缓。平均心率同年龄组正常值第10百分位以下，或不可解释的持续性减慢超过0.5h。,平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上。或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞10%。,感染,存在任何病原体引起的可疑或已证实的感染或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果。,脓毒症,SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果。严重脓毒症：脓毒症+下列之一心血管功能障碍，急性呼吸窘迫综合征，2个或更多其他器官功能障碍。脓毒性休克：脓毒症合并心血管功能障碍,心血管功能障碍,1h内静脉输入等张液体40ml/kg仍有：血压下降且该年龄组第5百分位或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下或需用血管活性药物始能维持血压在正常范围具备下列5条中的2条：不可解释的代酸，碱缺失5mmol/L；动脉血乳酸增加，为正常上限2倍以上；无尿，尿量0.5ml/（kg.h）；毛细血管再充盈时间延长，5s中心和周围温差3s,休克早期,符合下列6项中3项：意识改变皮肤改变心率脉搏CRT尿量代酸,失代偿期,代偿期临床表现加重伴血压下降收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2个标准差。即：112月70mmHg110岁70mmHg+2年龄，10岁90mmHg,临床表现,高排低阻（暖休克）,低排高阻或低排低阻,神志,清醒,躁动、淡漠或嗜睡,皮肤色泽,淡红或潮红,苍白、紫绀或花斑,皮肤温度,比较温暖、干燥,湿冷或冷汗,血压,正常或略,高,下降,脉压,30mmHg,3,秒,尿量,30ml/h,25ml/h,心输出量（,CO,）,增加,下降,PAP,和,PAWP,下降,增高,外周血管阻力（,PVR,）,降低,增高,射血分数,EF,降低,降低,SvO,2,增高,下降,血气分析,PaCO,2,呼碱,PaCO,2,呼酸并代酸,感染性休克的临床分型,液体复苏,充分液体复苏是逆转病情，降低死亡率最关键的措施。输液通道：2条静脉骨髓中心静脉导管,第1小时,常用生理盐水首剂20ml/kg，1020min推注，评估以后每剂1020ml/kg。总量最多4060ml/kg既要重视液量不足，又要注意心肺功能（肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）监测中心静脉压正常值612cmH2O不用含糖液低血糖时0.51g/kg纠正；血糖2g/L用胰岛素0.05U/kg/h,继续输液6-8h,1/22/3张液体68小时510ml/kg/h,维持输液,1/3张液体24h24ml/kg/h,其他液体,纠酸使pH值7.25适当补充胶体液HCT30%，酌情输红细胞或鲜血，使Hb100g/L随时调整,血管活性药物,多巴胺510ug/kg.min，不超过20ug/kg.min肾上腺素0.052ug/kg.min，冷休克多巴胺抵抗时首选去甲肾上腺素0.050.3ug/kg.min暖休克多巴胺抵抗时首选去甲肾上腺抵抗时试用血管紧张素或精氨酸血管加压素（不收a-R影响）,莨菪类药物正性肌力药物：伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用多巴酚丁胺510ug/kg.min，最大20ug/kg.min存在儿茶酚胺抵抗可选用磷酸二酯酶峰抑制剂。肝功能异常用米力农，肾功能异常用氨力农。硝普钠心功能障碍且又存在高外周阻力的患者0.5-8ug/kg.min避光。,肾上腺皮质激素,疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、长期使用激素或儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。小剂量、中疗程。氢化可的松35mg/kg.d或甲基强的松龙23mg/kg.d，分23次给予。,纠正凝血功能障碍,早期小剂量肝素510U/kg，皮下注射或静脉注射（肝素钠不能皮下注射）q6h。已有DIC按DIC常规治疗。,其他治疗,保证氧供及同期各脏器功能支持，维持内环境稳定保证能量营养供给注意血糖、血电解质,清除感染灶、抗感染,联合使用光谱高效抗生素静脉滴注保护肾脏功能及时清除病灶,效果评价,CRT2s外周及中央动脉搏动均正常四肢温暖意识状态良好血压正常尿量1ml/kg.h,儿科感染性休克的特点,血流动力学不稳定，多存在有效循环血量不足，心输出量下降。液体复苏更重要。高排低阻多巴胺仍然是一线药。6个月以下婴儿交感颗粒数量不足，多巴胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量的肾上腺素。