卫气营血辨证.ppt

1,第一节概述一、卫气营血辨证的源流卫气营血理论作为温病的辨证体系是在清代确立的；由温热大师叶天士创立；后经温病学家如吴鞠通、王孟英、章虚谷等加以充实和完善；最终形成具有独特证治内容的辨治体系。,2,（一）立论基础卫气营血辨证理论是以内经、伤寒论等著作中有关“营卫气血”生理、病理内容为立论基础。,3,（二）实践依据汲取前人学术经验；运用传统理论，分析、解决实践中问题；发现新的问题，不断总结、探索，提出新的思维；上升为理论创建新的学说。,4,叶天士丰富的临床经验是创立卫气营血辨证的实践依据。功能方面：“肺主气属卫，心主血属营。”层次部位：“卫之后方言气，营之后方言血。”治疗方法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”,5,二、卫气营血辨证的临床意义（一）区分证候类型1.卫分证2.气分证3.营分证4.血分证,6,1、卫分证（1）生理功能：卫气是人体的阳气之一，主要敷布于人的体表，以温养肌肤。有抵御外邪的侵袭和驱邪外出的作用。它内与肺气相通，外司毛孔，汗腺的开合。（2）定义：卫分证是指温邪初犯人体肌表（有异议），导致卫气（气没有意义、偏正复词）功能失调而引起的证候类型。,7,（3）临床特点：发热、微恶风寒、头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。（4）辨证要点：发热与恶寒并见（非败血证，肺炎等的发热寒战）。（5）病理特点：温邪袭表，肺卫失宣。（6）证析：（略）,8,（7）传变：卫分为病变之最浅层，病变程度较轻，持续时间较短，如治疗准确、及时，邪可从表而解。感邪过重或治不及时，则邪传气分，病邪进一步发展。也可由于心阴素虚，或感邪较重，或失治误治，心气劫伤，使邪由肺卫而逆传心包，则病势更重。,9,2、气分证,(1)生理功能：气是人体赖以生活的物质之一，是五脏六腑，四肢百骸活动的力量的基础，又是人体整体的防御机能，根据内经对气的论述，其生理功能可分为以下三个方面。输布营养物质，维持生命活动；抗御外邪，维持体温；是全身各脏腑功能活动的原动力。,10,(2)定义：气分证是指病邪入里，未传入营血分影响人体气的生理功能所产生的一类病变。(3)范围：凡病邪由表入里而未入营动血的一切病证，皆属气分范围。气分证的病变范围比较广泛，涉及的脏腑比较多，有肺胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等不同。(4)临床特点：身体壮热，不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。主症是壮热、不恶寒。,11,(5)辨证要点：但发热、不恶寒，口渴，苔黄。(6)病理特点：邪正剧争，里热蒸迫热炽津伤（邪正均盛，剧烈抗争）。(7)证析：略,12,（8）来源及传变：受邪途径是：由卫分传来；温邪直入气分；因伏邪内发而致。传变：气分病变较卫分深入一层，持续时间较长，病情一般较重，然尚未影响脏腑物质，如治疗及时，治法恰当，就可使邪去病愈。邪盛正伤可内陷营血分。邪正相持，病邪羁留。,13,（9）湿热气分证病变部位：膜原，胆腑，肠腑。共有症状：发热脘腹痞满，苔腻。基本表现：身热汗出，脘腹痞满苔腻。这也是判断气分有无湿热的标志。（10）补充：气分证的辨析要点明确病位，区分类型。分清邪热内蒸，内郁的不同态势。注意传变趋向。辨察有无痰湿兼夹。,14,3、营分证,（1）生理功能：营气源于水谷之精微，运行于经脉之中，内则营养五脏六腑，外则润泽筋骨皮毛；营气通于心，心主神明，主宰人体的一切精神活动。（2）定义：营分证是指热邪深入，劫灼营阴，扰神窜络而产生的（非一个）证候类型。（3）临床表现：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉象细数等。,15,（4）辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛少苔。（5）病理特点：营分热阴伤，扰神窜络（6）证析：略（7）受邪途径及传变：受邪途径：温邪由气分传入营分。热邪在气分不得清泄，则津灼正亏，致进入营分。,16,温邪由卫分直接进入营分此即叶天士：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。伏气内发：发病急骤，病势重险，未见卫分和气分证候而直接见营分证候。新感直中。素体营阴较虚之体。传变：外出气分，即叶氏：“入营犹可透热转气”。内入血分，顺传于血，病转危重。,17,4、血分证,（1）生理功能：血为营气所化，是人体的主要阴液之一，血的生理功能大概可分为以下几个方面：心主血脉，藏神明，乃总统于心，运行脉中，周而复始，环流不息。血为营气所化生，有濡润筋脉，营养五脏六腑之功用。,18,（2）定义：血分证是指热邪深入，引起耗血动血瘀血互结之变而产生的一类证候。（3）受邪途径：营分热邪未能及时透出气分而久留不解必进而深陷入血分。卫气之邪未解，亦可能径入血分。起病急骤，病势凶险，初起未见气营证候而见血分证候。古人认为属伏邪内发。,19,（4）临床特点：身热、躁扰不安，或神昏谵狂，舌质深绛吐、衄、便、溺血、斑疹密布等。（5）辨证要点：舌质深绛，斑疹及出血见症。（6）病理特点：动血耗血，瘀热内阻。,20,（7）证候分析：略（8）传变：血分证为病变的最深层，多见于温病的极期后期，病多危重。如邪势不减，正气大衰，则病情可迅速恶化；如经过积极恰当的治疗，邪势渐减，正气得复，则病情缓解而可逐步趋向恢复。（9）补充：血分证辨析要点明确出血部位。权衡血脉瘀滞程度辨察神志异常表现。注意正气盛衰状况。,21,卫气营血辨证表,22,（二）分析病变机理在温病过程中的卫气营血的病机变化：是指人体在温邪作用下所导致的卫气营血某一部分的功能失调或实质损害；它体现了温病过程中不同证候的内在本质。卫分、气分功能失调为主。营分、血分实质损害为主。,23,（三）判定病情轻重卫分证病之初期阶段病情轻浅；气分证卫分证之后，病位渐深；营分证邪势深入，营阴受损，抗邪能力下降，病情更为深重；血分证在营分证基础的发展，病情最为深重，邪热更盛，病理损害更为广泛而严重。,24,温病病邪入侵的浅深及证情轻重，总的来看，病在卫分轻于气分，而病在血分则重等于营分。病位病势阳气偏盛卫浅轻表证初期邪正气机失调气较深较重症状明显期相争劫营动血营深重里证实质损害，严络损神乱血最深最重极盛期重的机能障碍,25,（四）识别病情传变卫分(初期阶段)肺卫气分(中期)病位肺、胃、肠、胆、脾、膀胱等营分(严重阶段)心与心包血分(晚期阶段)心、肝、肾,26,卫气营血证候的相互传变（1）一般传变过程一般规律（实际上是指新感温病）病发于表：由表入里，渐次内传。（卫气营血）这种自表入里的传变，多见于新感温病；表邪内陷，病情突变（逆传心包）。（2）不传：是指邪犯卫分，经治疗后邪从外解而病愈。（3）特殊传变（实际上是指伏邪温病）病发于里：里热外达（趋向好转）；里热深陷（病情恶化）。,27,（五）指导立法制方卫汗之-银翘散气治疗大法清气-白虎汤营透热转气-清营汤血凉血散血-犀角地黄汤,“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。叶天士,28,第二节卫分证辨证,29,卫分证的概念：卫分证是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调而产生的一类证候类型。,30,临床表现：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。病因病机：邪郁卫表，肺卫失宣。治疗措施:疏卫透表代表方银翘散。,31,二、常见的卫分证（一）风热在卫证见于风温，是感受风热病邪而引起的急性外感热病，初起以肺卫症状为特征，病变以肺为中心，一年四季均可发生，但多发于冬春两季。见于现代医学中的流行性感冒、急性支气管炎、大叶性肺炎、支气管肺炎、其他肺部感染、某些类型的流行性脑脊髓膜炎等。,32,【临床表现】发热，微恶风寒；无汗或少汗；头痛；咳嗽，口微渴；苔薄白，舌边尖红，脉浮数。,33,【病因病机】风热袭表，肺卫失宣。【诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽，苔薄白，脉浮数。【辨证思路】1.一辨风热侵袭卫表；2.二辨在卫为主还是在肺为主。,34,【治疗方法】疏风散热。偏于卫者（发热、恶风寒为著）银翘散（连翘银花桔梗薄荷竹叶生甘草荆芥穗淡豆豉牛蒡子鲜苇根）偏于肺者，“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”温病条辨桑菊饮（杏仁连翘薄荷桑叶菊花桔梗苇根生甘草）,35,方后渴者加天花粉。医学衷中参西录“性凉能清肺热，中空能理肺气”，因此芦根再此乃恢复肺之宣降功能。,问题二：芦根在此是否为生津之功？,36,治禁：,禁辛温发汗禁过用寒凉禁消导之品,37,（二）暑湿在卫证,发病季节：夏季病因：暑、湿、寒,夏节感冒,38,【临床表现】发热恶寒，头痛无汗；身形拘急；脘闷心烦；舌苔薄腻。,39,【病因病机】暑湿内蕴，寒邪外束。【诊断要点】发热恶寒，脘闷心烦，舌苔薄腻。【辨证思路】1.一辨有外寒束表（发热恶寒，头痛无汗，身形拘急）；2.二辨有暑湿内蕴（脘闷心烦，舌苔薄腻）。,40,【治疗方法】外散表寒，内清暑湿。【方药】新加香薷饮（香薷厚朴鲜扁豆花银花连翘温病条辨）。,41,（三）湿热在卫证,见于湿温病的初期。湿温病是外感湿热病邪引起的温热病，以起病较缓、病变以脾胃为中心、病势缠绵、病程较长为主要特征，多发于夏秋季节。,相当于现代医学夏秋季的病毒感染、流行性感冒、某些类型的传染性肝炎、胆道感染等。,42,(一)病因,阳邪,阴邪,如油入面,43,湿热病邪,湿重,热重,湿热并重,初期,中期,44,湿温病以脾胃为病变中心。初起湿重于热，属卫气同病。总以气分脾胃的病变为主，可影响到脾胃、大小肠、肝胆、膀胱、心包等，有热重于湿、湿重于热、湿热并重的不同。后期则易脾胃虚弱，甚至湿盛阳微；也可湿邪化燥传入营血分。,45,治禁：,吴鞠通温病条辨“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解。”,46,【临床表现】恶寒发热；头重少汗，四肢酸重；胸闷脘痞；苔白腻，脉濡缓。,47,【病因病机】外感湿热，困阻肌表。【诊断要点】恶寒头重，胸闷脘痞，苔白腻。【辨证思路】1.一辨有表证恶寒；2.二辨有湿邪头重，四肢酸重；3.三辨有湿热困遏胸闷脘痞，苔白腻。,48,【治疗措施】芳香透泄，宣肺祛湿。【方药】藿朴夏苓汤(藿香厚朴姜半夏赤苓杏仁蔻仁生薏仁猪苓泽泻淡豆豉）,49,（四）燥热在卫证【临床表现】发热，微恶风寒，头痛，少汗；干咳无痰或痰少而粘，甚则咳声嘶哑，咽干鼻燥，口渴；苔薄白而燥，舌边尖红，右脉数大等。,50,【病因病机】燥热袭表，肺卫失宣。【诊断要点】发热微恶风寒，干咳痰少，咽干鼻燥，苔薄白欠润。【辨证思路】1.一辨燥热在卫发热微恶风寒，少汗；2.二辨燥热侵袭肺卫，耗伤津液干咳痰少，咽干鼻燥，苔薄白而燥。,51,【治疗措施】辛凉甘润，清透肺卫。【方药】桑杏汤（桑叶杏仁沙参象贝豆豉栀皮梨皮）。,52,第二节气分证辨证,53,生理功能：气是人体赖以生活的物质之一，是五脏六腑，四肢百骸活动的力量的基础，又是人体整体的防御机能，根据内经对气的论述，其生理功能可分为以下三个方面。输布营养物质，维持生命活动；抗御外邪，维持体温；是全身各脏腑功能活动的原动力。,定义：凡温邪不在卫分，又未传入营、血分的证候皆属于气分范围。,54,范围：气分证的病变范围比较广泛，涉及的脏腑比较多，有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈,55,受邪途径是：由卫分传来；温邪直入气分；因伏邪内发而致。传变：气分病变较卫分深入一层，持续时间较长，病情一般较重，然尚未影响脏腑物质，如治疗及时，治法恰当，就可使邪去病愈。邪盛正伤可内陷营血分。邪正相持，病邪羁留。,56,临床上可分为温热性的气分证和湿热性的气分证两大类，临床表现较为复杂。,57,温热性的气分证：邪正剧争，里热蒸迫，热炽津伤.治疗措施：清解气热-代表方是白虎汤。,58,湿热气分证：病变部位：膜原，胆腑，肠腑。共有症状：发热脘腹痞满，苔腻。基本表现：身热汗出，脘腹痞满苔腻。这也是判断气分有无湿热的标志。,59,传变：气分病变较卫分深入一层，持续时间较长，病情一般较重，然尚未影响脏腑物质，如治疗及时，治法恰当，就可使邪去病愈。邪盛正伤可内陷营血分。邪正相持，病邪羁留。,60,补充：气分证的辨析要点明确病位，区分类型。分清邪热内蒸，内郁的不同态势。注意传变趋向。辨察有无痰湿兼夹。,61,二、常见的气分证（一）热郁胸膈证【临床表现】身热不甚，心烦懊恼，坐卧不安，欲呕不得呕，舌苔微黄，脉微数。【病因病机】热郁胸膈，郁而不宣。【诊断要点】心烦懊恼，舌苔微黄。【治疗措施】轻清宣气。【方药】栀子豉汤。,62,（二）阳明热盛证壮热、多汗渴饮辛寒清气，达热出表-白虎汤脉洪大,63,辛凉平剂银翘散，辛凉轻剂桑菊饮，辛凉重剂白虎汤。,64,（三）热郁胆腑证春温初发可表现为热郁少阳胆腑。【临床表现】身热；口苦而渴，干呕；心烦，胸胁不舒；小便黄赤；舌红苔黄，脉弦数。,65,【证候分析】胆腑郁热外泄身热；胆火上扰口苦、心烦；胆火犯胃干呕；胆火郁蒸伤津口渴、小便黄赤；热郁胆腑，经输不利胸胁不舒；热郁胆腑舌红苔黄，脉弦数。,66,【病因病机】热蕴胆腑，化火伤津。【诊断要点】身热，口苦，胸胁不舒，脉弦。【辨证思路】1.一辨邪在胆腑口苦、胸胁不舒、脉弦；2.二辨热郁身热、心烦、舌红苔黄等为，合为热郁胆腑证。,67,【治疗措施】苦寒清热，宣郁透邪。【方药】黄芩汤加豆豉、玄参方（柳宝诒温热逢源）黄芩芍药甘草大枣淡豆豉玄参（养阴力强）黄连黄芩汤温病条辨黄连、黄芩、郁金、香豆豉（开郁力猛）,68,与少阳病如何鉴别？,少阳病重在枢机不利，治疗以“和”为主。本证以热为主，既要清胆热，还要滋阴。,69,(四)湿热困中证,病因：湿热病邪病位：中焦脾胃,70,【临床表现】发热，汗出不解；口渴不欲多饮；脘痞呕恶，心中烦闷，或见白pei；便溏色黄，小便短赤；苔黄滑腻，脉濡滑数。,71,【证候分析】湿热胶着留连发热而汗出不解；湿热内阻，津不上承口渴；湿邪内阻不多饮；湿热中阻，气机壅塞脘痞呕恶；湿热扰心心中烦闷；湿热下注肠道，膀胱便溏色黄，小溲短赤；湿热郁蒸肌肤白pei；湿热上蒸苔黄滑腻。,72,【病因病机】湿热中阻，正邪交争。【诊断要点】发热而汗出不解，脘痞呕恶，心中烦闷，苔黄腻。【辨证思路】1.一辨病邪湿热（发热而汗出不解，苔黄滑腻，脉濡滑数）；2.二辨病位中焦（脘痞呕恶）。,73,【治疗措施】辛开苦降，燥湿泻热。【方药】王氏连朴饮川连厚朴石菖蒲制半夏淡豆豉炒山栀芦根（霍乱论）。,74,(五)热盛动风证动风有虚实两种，本证属实风内动，由于热邪炽盛，风火相煽所致，即“热极生风”。【临床表现】身热壮盛，头晕胀痛；四肢抽搐，牙关紧闭，颈项强直，两目上视，甚至角弓反张；肢冷昏谵；舌红苔黄，脉象弦数。,75,【证候分析】热邪炽盛，充斥内外身热壮盛；邪热上扰，风火相煸，气血上涌头晕胀痛；热盛引动肝风四肢抽搐，牙关紧闭，颈项强直，两目上视，角弓反张；邪热内闭，不达于外肢冷；气分热邪上熏昏谵、舌红苔黄；数脉主热，弦脉筋脉拘急之征。,76,【病因病机】热邪炽盛，燔灼肝经，肝风内动。【诊断要点】身热壮盛，动风见证，舌红苔黄。【辨证思路】1.一辨气分热盛；2.二辨热极动风。,77,【治疗措施】凉肝熄风。【方药】羚角钩藤汤羚羊角钩藤桑叶菊花鲜生地白芍竹茹川贝茯神生甘草（通俗伤寒论）。,78,(六)毒盛气分证【临床表现】壮热口渴;烦躁不安;头面焮肿疼痛，咽喉疼痛剧烈;舌红，苔黄，脉数实。,79,【证候分析】热毒炽盛，充斥肺胃壮热口渴，咽喉疼痛加剧；热扰心神烦躁不安；风热时毒上窜，壅结头面脉络头面红肿疼痛；舌红苔黄，脉数实里热毒盛之征象。,80,【病因病机】肺胃热毒，上攻头面。【诊断要点】壮热烦渴，头面红肿疼痛明显。【辨证思路】1.一辨气分热盛；2.二辨热毒上攻。,81,【治疗措施】清热解毒，疏风消肿。【方药】普济消毒饮内服酒炒黄芩黄连玄参连翘板蓝根马勃牛蒡子薄荷僵蚕桔梗升麻柴胡陈皮生甘草（东垣十书东垣试效方）。外用三黄二香散（黄连黄柏生大黄乳香没药。温病条辨）（外敷）,82,第三节营分证辨证,83,一、基本内容,84,营分证是指温邪入营，以劫灼营阴、扰神窜络为主要特点的一类证候类型。,85,受邪途径：温邪由气分传入营分。热邪在气分不得清泄，则津灼正亏，进入营分。温邪由卫分直接进入营分。此即叶天士：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。伏气内发：发病急骤，病势重险，未见卫分和气分证候而直接见营分证候。新感直中。素体营阴较虚之体。,86,传变：外出气分而解，痊愈。外出气分，形成气分证。深入血分，病转危重。,87,二、常见营分证,营分证,热入营分,热入心包,毒燔气营,88,(一)热入营分证【临床表现】身热夜甚；心烦躁扰，时有谵语，；口干反不甚渴饮；舌质红绛无苔，脉细数。,89,【证候分析】邪热在营，黑夜为阴，助阴与邪剧争身热夜甚；热耗营阴口干；热蒸营阴，上潮于口反不甚渴饮；邪热入营，耗伤营阴舌质红绛；经脉不充脉细；营热鼓动津液脉数；营热扰心心烦躁扰，时有谵语。,90,临床表现：,特殊热型,身热夜甚,必有症状,神志、斑疹,矛盾症状,舌红绛无苔,口干不欲饮,标志症状,91,【病因病机】热灼营阴，营热蒸腾。【诊断要点】身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛。【辨证思路】1.一辨热型身热夜甚；2.二辨营（血）热扰心神；3.三辨舌质。,92,【治疗措施】清营泄热。【方药】清营汤犀角生地玄参竹叶心麦冬丹参黄连银花连翘(温病条辨)。,93,透热转气：是治疗营分证的一种方法。营分证的治疗方法以清营泄热为主，但邪初入营分或邪热初发营分之际，病势尚未陷入者，犹可使病邪转出气分而解，即在清营泄热之剂中加入轻清透泄之品。,94,95,如何判断营热外透？,1、神志转清。2、舌质由绛转红。3、舌苔出现。4、脉由细数变为大、缓、浮。5、出现其他较明显的气分证。如口渴思饮。以神清、舌质由绛转红为重要标志。,96,【病案】某男，62岁。因持续发热7日来院急诊。症见发热鼻塞，体温39度以上，全身肢体酸痛。西医诊断为发热待查，结缔组织病。先予抗生素治疗，但效果不显，故邀中医会诊。诊见：壮热神昧，入暮尤甚，唇干齿燥，口渴不饮，下肢皮肤散在性红疹，尿黄赤不畅，便闭，舌红绛无苔，脉弦细数。,97,证候：热毒炽盛，热烁营血。治法：清热透邪，凉血透疹。方药：清营汤加减水牛角生地板蓝根各30克丹皮杏仁连翘各10克金银花制大黄各15克甘草5克。2剂,98,二诊：2日后高热渐退，下肢红疹趋淡，大便亦行，舌红、苔薄，脉弦略数。原方去制大黄加鸡内金10克。3剂。三诊：热除，红疹已退，再予前方5剂，症状消失。后经随访，患者已正常工作。,99,热入心包证,100,形成原因,1、心肺位置关系2、体质因素（“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”(叶天士)3、邪气致病能力,101,病因：,热邪,痰,病因,102,【临床表现】神昏谵语或昏愦不语;身热;舌謇肢厥;舌质纯绛鲜泽，脉细数。,103,【证候分析】热入心包，痰热扰神谵语；痰热内闭机窍昏愦不语；邪热深入营分，热盛伤阴灼热；痰热阻于心窍，舌为心之苗舌謇；痰热阻滞气机，阳气不得外达四肢厥冷；热入营则舌绛，有痰则鲜泽舌纯绛鲜泽。,104,【诊断要点】身热，昏谵，舌质绛。【辨证思路】1.一辨病史发热，病程相对长；2.二辨热入心包的特征症状：神昏谵语或昏愦不语;舌謇肢厥;舌质纯绛鲜泽。,105,【治疗措施】清心凉营，豁痰开窍。【方药】清宫汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。清宫汤：玄参心莲子心竹叶卷心连翘心犀角尖连心麦冬（温病条辨）,106,安宫牛黄丸长于清热解毒凉开紫雪丹长于止痉息风治疗神昏至宝丹长于芳香辟秽,107,108,（三）毒燔气营（血）证【临床表现】咽喉红肿糜烂，甚则气道阻塞，声哑气急；肌肤丹痧密布，红晕如斑，赤紫成片；壮热，汗多，口渴，烦躁；舌绛干燥，遍起芒刺，状如杨梅，脉细数。,109,【病因病机】邪毒化火，燔灼气营（血）。【诊断要点】咽喉红肿糜烂明显，肌肤丹痧密布，杨梅舌。【辨证思路】1.一辨毒燔气营（血）肌肤丹痧密布，杨梅舌等；2.二辨气营热盛壮热，舌绛。,110,【治疗措施】清气凉营，解毒救阴。【方药】凉营清气汤水牛角鲜石斛黑山栀丹皮鲜生地薄荷叶黄连赤芍玄参生石膏生甘草连翘壳鲜竹叶茅根芦根金汁丁甘仁医案）,111,三、营分证的辨证思路1.辨识营分特征，重视神志变化.舌象变化:舌质由红渐转红绛无苔。.神志症状:营分证各证型均有神志方面的异常变化。,112,2.审视证候兼挟，注意体质差异审视证候兼挟：,卫营同病,营热已炽而卫分之邪未净,治当泄卫透营,气营两燔,营热已炽而气分之邪未净,治当气营两清,113,审视证候兼挟舌苔尤为重要：,邪热入营,舌质红绛无苔,苔白,苔黄,苔粘腻,卫分之邪未净,气分之邪未净,兼挟痰湿秽浊,114,注意体质差异：(1)小儿易闭窍动风。(2)年老体弱者易内闭外脱。(3)产妇热入血室。(4)素有宿疾者平素心虚有痰，易内闭包络。素有瘀者，易瘀热互结。,115,第四节血分证辨证,116,一、血分证的概念：血分证是指温邪深入血分，引起耗血动血，瘀热互结为主要病机变化的一类证候。临床上以高热和出血为其特点。,117,二、受邪途径：营分热邪未能及时透出气分而久留不解必进而深陷入血分。卫气之邪未解，亦可能径入血分。起病急骤，病势凶险，初起未见气营证候而见血分证候。古人认为属伏邪内发。,118,三、传变：血分证为病变的最深层，多见于温病的极期后期，病多危重。如邪势不减，正气大衰，则病情可迅速恶化；如经过积极恰当的治疗，邪势渐减，正气得复，则病情缓解而可逐步趋向恢复。四、补充：血分证辨析要点明确出血部位。权衡血脉瘀滞程度辨察神志异常表现。注意正气盛衰状况。,119,临床表现：,身体灼热,躁扰不安；昏狂谵妄,舌质深绛,出血,血分证,120,血分证与营分证鉴别,121,治则：凉血散血,清血热,养营阴,化血瘀,122,代表方：犀角地黄汤转归：,血分证,缓解,死亡,123,二、常见的血分证（一）热盛动血证【临床表现】身体灼热；躁扰不安，甚或昏狂谵妄；斑疹密布，色呈紫黑或吐衄便血；舌质深绛紫绛，脉细数。,124,【诊断要点】身体灼热，斑疹出血，舌质深绛。【鉴别诊断】热盛动血证病势更重；可见斑点外发连片，并见吐、衄、便、尿血。营分证病势轻；仅见斑点隐隐。【辨证思路】1.一辨温病身热；2.二辨出血或斑疹；3.三看舌质。,125,【治疗措施】凉血散血。【方药】犀角地