临床常用血脂检验项目的应用评价 ppt课件.ppt

临床常用血脂检验项目应用评价,1、血脂,血浆中脂类的统称，包含胆固醇、甘油三酯，以及磷脂等类脂。其中，胆固醇包括低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇。,脂蛋白颗粒,血脂以脂蛋白形式存在于血液中，脂蛋白分为如下四类：高密度脂蛋白（HDL）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）乳糜微粒（CM）,脂蛋白,高密度脂蛋白,乳糜颗粒,中密度脂蛋白,低密度脂蛋白,极低密度脂蛋白,上述通路中每一步上的数字代表因两种中间产物之间的阻断导致的各种功能性高脂蛋白血症。,甘油三酯多蛋白质少胆固醇少密度低,甘油三酯少蛋白质多胆固醇多密度高,人高脂蛋白血症分型及其特征,2、血脂、脂蛋白及载脂蛋白测定,目前临床上开展的血脂测定项目包括TC、TG、HDL及其亚类胆固醇、LDL-C、Lp（a）以及部分载脂蛋白如ApoAI、ApoB等。TC、TG、HDL-C、LDL-C测定是血脂测定的四个基本指标。,概况：,不同血脂项目的检测目的分别从不同的侧面了解体内血脂的合成、代谢情况对于临床诊断、治疗和研究都具有很大的价值,临床心血管病专家、临床检验医学专家和有关学术团体密切关注的问题血脂项目有哪些临床应用价值？应该如何根据循证医学的研究结果科学合理地选择血脂检测项目？血脂项目的检测结果应该如何分析和评价？,血脂测定标准化：,血脂分析前变异来源于：生物因素，如年龄、性别、种族等因素的个体差异。生活方式，包括饮食习惯、吸烟、运动及应激等。临床方面包括疾病或药物引起的脂代谢改变。血标本采集与处理方面,准确测定应从分析前的准备开始，包括受试者的准备、标本采集、合格的试剂、校准物的选用、检测方法选择。,方法学上应该采用美国疾病控制中心（CDC）或中华医学会检验分会推荐的方法。,（一）、总胆固醇,总胆固醇（totalcholesterol,TC）血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和，分为酯化型胆固醇（CE）和游离型胆固醇（FC），其中CE占60%70%，FC占30%40%，两者的比例在健康个体之间是恒定的。,美国国立卫生研究院（NIH）于1984年发布的研究结果表明，成年男子胆固醇每降低8.5，冠脉事件的发生率可以降低19（p0.05）如何判断胆固醇水平？,一、总胆固醇,美国建立人群胆固醇合适水平检测方法学标准化后的人群调查根据流行病学及临床实验的资料确立的百分位点,一、总胆固醇,1976年1980年进行的NHNES对美国人群的胆固醇水平进行了调查，得出了美国人群胆固醇水平分布的百分位值人群胆固醇水平的第75百分位值第90百分位值5.176.18mmol/L（200239mg/dl）定义为临界高危高于第90百分位值6.18mmol/L（239mg/dl）定义为高危人群,一、总胆固醇,NCEP于1988年发布ATPI中采用了这一标准，2002年发布的ATPIII也采用这一标准1997年的我国“血脂异常防治建议”采用总胆固醇5.17mmol/L（200mg/dl）为合适水平，但提出我国人群中5.69mmol/L（220mg/dl）为高危水平,胆固醇检测的初级参考方法是NIST的ID-MS法和初级参考物质是SRM911b纯化胆固醇次级参考方法是CDC的Abell-Kendall法和次级参考物质是NIST的SRM909和SRM1951a,一、总胆固醇,血清加入醇溶性氢氧化钾，使胆固醇从脂蛋白中分离出来，同时使胆固醇酯加水分解成游离胆固醇，加石油醚振摇、抽提，使胆固醇移入石油醚层，分离并取一定量的石油醚层，蒸发至干，再进行Liebermann-Burchard显色反应（醋酸酐+浓硫酸），620nm比色定量。,ATPIII对于总胆固醇的检测要求为CV3；偏倚3；总误差8.9我国的要求与之相同,一、总胆固醇,符合ATPIIIbias3.0%的要求,2013年卫生部临检中心脂类室间质评结果,（二）、脂蛋白,各种脂蛋白中颗粒总数决定了附着于动脉壁的几率,LDL颗粒数取决于血中LDL生成速率和被清除速率脂蛋白在血脂中比例因人而异，因此血脂水平并不一定与脂蛋白颗粒数一致。血中的胆固醇的量并不是最主要的，致动脉粥样病变、损伤血管壁的颗粒数才是重要的,（二）、脂蛋白,1低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL是非均相的多分散组份，其密度在1.0061.063kg/L间，主要结构蛋白为ApoB-100LDL颗粒含血清中总胆固醇的约70%LDL-C水平与冠脉疾病关系密切高胆固醇血症本质是LDL-C值高于75th百分位值（ATPIII的定义）,NCEP一直将LDL-C作为降脂治疗首要目标,（二）、脂蛋白,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）分类LDL分为两类：大而有浮力的LDL颗粒（LB-LDL），富含胆固醇；小而致密LDL颗粒（SD-LDL），含胆固醇较少SD-LDL颗粒小，更易进入动脉壁，更易与动脉壁上的糖蛋白结合，更易氧化。SD-LDL更易引起血栓形成和炎症反应，使血管内壁损伤,（二）、脂蛋白,LDL-C医学决定水平mmol/L(mg/dl),LDL-C的应用中提出的一些新观点高度危险病人推荐治疗目标LDL-C2.59mmol/L（100mg/dl）,危险程度更高时的治疗目标1.81mmol/L（70mg/dl）当高度和中度危险病人接受治疗时，其治疗强度应保证LDL-C下降3040中度和高度危险病人同时存在生活方式相关的危险因素（如肥胖、代谢综合症、甘油三酯增高）时，无论LDL-C水平如何，都要通过改变生活方式来调整这些危险因子,（二）、脂蛋白,LDL-C检测还没有初级参考方法和初级参考物质NCEP推荐CDC的b定量法为次级参考方法甘油三酯4.52mmol/L（400mg/dl）时Friedewald法准确性较好常规检测LDL-C可使用Friedewald法计算或均相法检测,（二）、脂蛋白,ATP推荐使用均相法检测LDL-CNCEP推荐的LDL-C的检测要求为CV4；偏倚4；总误差12我国的要求与之相同,（二）、脂蛋白,大大超过ATPIIIbias4.0%的要求,2013年卫生部临检中心脂类室间质评结果,2高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL是一组异质性的、多分散组分的颗粒，是脂蛋白中密度最高、体积最小的颗粒。密度在1.0631.21kg/L之间HDL-C与冠心病发病有密切的、独立的负相关性；HDL-C每下降0.26mmol/L(10mg/dl),CAD的危险性可增加23%,（二）、脂蛋白,ATP将HDL-C高危险性水平从原来的0.91mmol/L（35mg/dl）提高到1.03mmol/L（40mg/dl），这将使更多人得到及时的干预和治疗,HDL-C检测也还没有初级参考方法和初级参考物质NCEP推荐超速离心或肝素-MnCl2沉淀-Abell-Kendall为次级参考方法胆固醇参考方法实验室网络（CRMLN）指定硫酸葡聚糖-MnCl2沉淀-Abell-Kendall法为比较方法我国1995年推荐使用磷钨酸-镁沉淀法目前实验室的常规检测方法为均相检测法,（二）、脂蛋白,ATP对HDL-C的检测要求为1.08mmol/L（42mg/dl）时SD0.04mmol/L（1.7mg/dl）；1.08mmol/L（42mg/dl）时CV4%；偏倚5；总误差13我国对HDL-C的检测要求与之相同,（二）、脂蛋白,大大超过ATPIIIbias5.0%的要求,2013年卫生部临检中心脂类室间质评结果,三、载脂蛋白,脂蛋白的蛋白部分称为载脂蛋白(apolipoprotein，Apo),定义：,种类：,按1972年Alaupovic建议的命名方法，用英文字母顺序编码，分为ApoA、B、C、D、E、F、G、H、J等。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分若干亚型。,功能：,与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。运转胆固醇和甘油三酯。作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生物信息相联系。以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物（apoB-48、apoE参与肝细胞对CM的识别，apoB-100可被各种组织细胞表面LDL受体所识别等）。激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类（apoAI激活卵磷脂胆固醇脂酰转移酶(lecithincholesteroltransferase.LCAT),apoC可激活脂蛋白脂肪酶(lipoproteinlipase,LPL)）,脂蛋白往往是多组分，异质性的，很难确认究竟是哪一种脂蛋白组分是真正致动脉粥样硬化的、在粥样硬化过程中的变化如何。载脂蛋白作为脂蛋白中的蛋白成分，既易于检测又不受饮食因素影响，而且直接参与动脉粥样硬化过程，所以载脂蛋白检测日益受到重视,三、载脂蛋白,1载脂蛋白B（ApoB）ApoB是VLDL、IDL和LDL的主要结构蛋白，是LDL受体间接内吞LDL颗粒的配体ApoB的LDL受体结合位点的突变会导致ApoB100配体缺失，这是高胆固醇血症和冠心病的早期特征血清ApoB浓度对于冠心病发病率及冠脉粥样硬化的严重性有着非常强的预测能力,三、载脂蛋白,一分子乳糜微粒或乳糜残粒中基本上都只含有一个分子ApoB48一分子LDL、VLDLIDL及脂蛋白Lp（a）颗粒中基本上都只含有一个分子ApoB100ApoB100在各种脂蛋白中的比例各不相同临床检测的ApoB是ApoB100和ApoB48之和虽然一分子LDL只含有一个分子ApoB，但不同LDL颗粒中的胆固醇含量各不相同,三、载脂蛋白,脂蛋白颗粒多达70%,LDL-C=100mg/dL,LDL-C=100mg/dL,检测LDL胆固醇对LDL颗粒估计的局限性,在LDL-C水平相等时，含有小LDL的较含有大LDL颗粒的内含的颗粒数要多70,LDL颗粒大小的影响,Circulation,检测ApoB成为目前估计动脉硬化病变颗粒数最好的方式ApoB可以代表除HDL以外的脂蛋白颗粒总数，即Non-HDL-c水平与ApoB水平的高低变化相关性良好血清总ApoB水平与冠心病的发生及发病严重性之间存在高度相关,三、载脂蛋白,近年来的研究对于ApoB的应用有了新的认识及进展2002年Miremadi等研究表明在他汀类药物治疗效果观察中ApoB要优于LDL-C2003年Pischon等对18225位男性病人的随访研究表明，ApoB是冠心病的强有力的预示因子，其预示能力要优于LDL-C,三、载脂蛋白,2013年卫生部临检中心脂类室间质评结果,2载脂蛋白A-I（ApoA-I）ApoA-I是HDL的主要颗粒结构，与HDL-C高度相关ATP也将其列于出现的危险因素中ApoA-I检测一级参考方法和一级参考材料分别为HPLC-MS（候选）和BCR-CRM393（纯化ApoA-I）；二级参考材料为SP1-03（WHO）,三、载脂蛋白,1981年起，WHO、IUIS、IFCC、CDC以及有关临床实验室和Apo测定试剂、仪器生产厂商携手开始了Apo测定标准化的工作1994年确立了ApoA的WHO-IFCC的二级参考材料（SP1-03）ApoB的WHO-IFCC的二级参考材料（SP1-07）许多国家多个研究都对于Apo的人群分布及决定水平的进行了研究,三、载脂蛋白,2013年卫生部临检中心脂类室间质评结果,国外采用WHO-IFCC国际参考材料的ApoA-I人群参考范围测定结果（g/L）,国外采用WHO-IFCC国际参考材料的ApoB人群参考范围测定结果（g/L）,四、其他血脂检测项目,甘油三酯（TG）相关研究的循证医学分析说明，甘油三酯增高也是冠心病的独立危险因素,四、其他血脂检测项目,ATPIII对血清甘油三酯的分类,甘油三酯测定初级参考方法为ID-MS法，初级参考物质为NIST的SRM1595次级参考方法和次级参考物质分别为美国CDC的二氯甲烷-硅酸-变色酸法和NISTSRM1951a我国以酶法如甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4氨基氨替比林和酚法（GPO-PAP）作为实验室常规方法,四、其他血脂检测项目,ATP对甘油三酯的检测要求为CV5；偏倚5；总误差15我国的要求与之相同,四、其他血脂检测项目,符合ATPIIIbias5.0%的要求,2013年卫生部临检中心脂类室间质评结果,脂蛋白（a）Lp（a）Lp(a)是由一个LDL分子结合apo(a)组成的二聚体，两者通过二硫键结合Lp(a)是一个独立于其它脂类参数的冠心病危险因素，其浓度水平的上升预示着心血管病的危险ATP也将其列于出现的危险因素中,四、其他血脂检测项目,目前Lp（a）检测标准化取得了重要进展确定了Lp（a）次级参考物质但还未能完全应用于临床常规检测人群参考范围的调查也还没有结果,四、其他血脂检测项目,在血脂项目的选取上经历了由总胆固醇到脂蛋白-胆固醇的阶段