血气分析和酸碱失衡判断概述.ppt

血气分析和酸碱失衡判断概述,安徽省立医院呼吸内科章俊强,血气分析是很多内科入门者都想学的东西，但往往不得要领，相信许多人都把教材相关内容处看过多遍，实际用起来还是头晕眼花，（个人认为，几个版本的诊断学教材上那段课文都写的不太好，重点不明确，各个指标的分类、彼此相似和区别等关系不明，绕来绕去，不知所云，等自己通过其他思考途径搞懂后再回头看有点误入歧途的感觉），我开始就这样，后来顿悟后总结了一下几点：,要点,1.抓住主要的酸碱两大派指标，一定先搞清哪些是最根本的值，那些是派生的值2.抓住基本的氧和二氧化碳的力量对比3.PH值是氧和二氧化碳等物质一番变化较量（气），造成机体（血）酸碱“两大派”变化，暂时达到某种平衡局面的一种总的数值体现4.分清基本的呼吸性（始发）因素和代谢性(始发)因素,每种都分偏酸和偏碱两种过头状态（所谓酸中毒碱中毒），所以就又产生了四种基本的血气类型（呼酸，呼碱，代酸，代碱），再混合就产生了呼酸并代碱、呼酸并代酸、代酸并呼碱、三重酸碱失衡所以，如同我讲的呼吸机模式一样，先抓住最基本的！,最基本的4个：PH、PCO2、PO2、HCHO3，其他都可当是派生的两对指标PCO2和PO2，PCO2和HCHO3一个中间AG,HendersonHasselbalch公式,PH=PK+log(HCO3-/H2CO3)。此公式比较烦琐，因此Kassier和Bleich提出Henderson公式判断，既H+=24PCO2/HCO3-。H+的单位为nmol/L，H+和PH之间可用“0.8/1.25”法换算。,1、基本概念,一、酸碱概念：凡在水中释放H+的物质为酸，接受H+的物质为碱。,二、酸碱平衡调节机制,体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通过化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换四种基本形式，将PH值维持在一个狭窄的生理范围内。1、缓冲系统缓冲是指可以减少某一系统酸碱度变化的作用，其代偿作用微弱。人体中主要有以下几种缓冲对：碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血浆蛋白系统、血红蛋白系统。H2CO3-H2O+CO2-HCO3+H,2、肺代偿CO2是代谢的最终产物，是酸的主要来源，由肺脏排出。机体通过调节CO2的排出量，从而维持酸碱平衡。这一关系也可用PaCO2=0.836VCO2/VA来表示。此作用机制也有限。3、肾代偿体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。主要有以下四种形式：,肾代偿的四种形式,（1）NaHCO3的再吸收（2）肾小管内缓冲盐的酸化：（3）氨的分泌与铵盐的生成（4）钾的排泄与K+-Na+交换：,4、离子交换,2Na+,1H+,3K+,3K+,2Na+,1H+,血液中H+升高时,血液中H+降低时,三动脉血气分析的参数,1、PH：是H+的负对数。血液PH值实际上是没有分离血细胞的血浆的PH，正常值为7.357.45。2，血氧分压（PO2）:血浆中物理溶解的O2产生的分压。正常值：80100mmHg。最简单，最容易理解，高低两头走，代表低氧血症和过度通气两个极端，对酸碱度影响不大,3，PCO2：指血浆中物理溶解的CO2所产生的分压，是反映呼吸性酸（碱）中毒的重要指标。正常值为35-45mmHg,平均40mmHg。是呼吸性的核心指标！酸派为主,PCO2高代表CO2潴留，高碳酸血症，此值越高越酸！所谓呼酸。如大于50mmHg为二型呼衰，肺脑大于7080mmHg低代表CO2排出过多，所谓“过度通气”（拯救大兵雷恩上的一个镜头，紧张过度的小兵大口喘气，四肢发软几乎打不了仗，老兵给他个袋子让套在嘴上吸）即“呼碱”（呼吸性的“酸”被释放过多后所以相对不足，反过来叫呼碱）,4，HCO3是代谢性的核心指标！碱派为主的首脑。（某些条件下也可转化为酸碱两面派）。碳酸氢盐在不同测算条件下，可以派生出SB，AB，BE，BB，TCO2，CO2CP等一堆指标，但归根结底都是碱派的指标，理论上是应该同向变化的,HCO2-增高，代表体内有机碱含量高，碱绝对增高，太多了，所谓代碱。它低，代表体内碱被过多的有机酸耗掉了，或有机酸类的物质含量绝对增多，所谓原发代酸或呼碱继发的代酸一句话，高了代碱，低了代酸（高低的基本趋势）,5，AG（aniongap）酸派指标，高或不变有意义，只要不低，都代表有机酸废物堆积排泄障碍是指血清中所测阳离子和所测阴离子总数之差；即：AG（Na+K+）(HCO3-Cl-)。由于血清中K+较低，且变化较小，对AC影响不大，故上式可简化为：AGNa+(HCO3-Cl-)，AC正常值是816mmol/L。,根据细胞外液的“离子解剖学”可知，人体血清中阳离子总数=Na+UC，阴离子总数=HCO3-Cl-UA。依电中性原理，细胞外液阴离子总数必然等于阳离子总数，虽然各种离子成分的浓度会有变化，但阴阳离子总数始终相等。即：Na+UCHCO3-Cl-UA，移项并代入上式得：AG=UAUC。即AG的真正含义为未测定阴、阳离子浓度的差。,AG高代表高AG型代酸有机酸（HPO43，SO42和有机酸阴离子）积累了，多见乳酸酸中毒，尿毒症，酮症酸中毒。AG低没有意义AG正常高氯性酸中毒，酸排泄衰竭（肾小管酸中毒）或过多使用含氯的酸类药物（如精氨酸，赖氨酸，氯化铵等）大量腹泻或肠梗阻，肠道减压，造瘘等，造成HCO3大量丢失,几个跟本值的总结：,PO2和PCO2联起来看呼衰的类型：一型还是二型的PCO2和HCO3-联起来看酸和碱：前者决定呼酸或呼碱，后者决定代酸和代碱,6，实际碳酸氢根（AB）和标准碳酸氢根（SB）：和这对东西，都是碱指标，但究竟有什么区别？standard标准碱是PaCO2为40mmHg,HbO2为100%，温度为37.0等标准状态下测得的碳酸氢盐量actual实际碱是没有那个标准条件下的的碳酸氢盐量相同，都是碱一派的不同，S不受呼吸因素影响，A则有呼吸影响的成分（CO2分压对之的影响）,不同的用处：SB【2227mmol/L】可界定单纯的代酸和代碱，SB高为代碱（体内碱量绝对过多，或体内酸一方丢失的过多，碱相对过多，所以“代碱”），SB低代酸（反之，碱少了，或酸多了所以）。AB【2227mmol/L】高，可为单纯代碱，但因为夹杂有“呼吸性成分”，也可是呼酸后经肾脏代偿的反映，据6版诊断学，慢性呼酸时，AB最大可代偿至45mmol/L；（由此记住：因为AB有呼吸成分（CO2），呼酸时，AB大！）同理，AB低，可为单纯代酸，因夹有“呼吸性成分”，也可是呼碱后经肾脏代偿的继发性代酸,在代谢性因素为主的情况下：代酸：AB约等于SB，两者都小于正常代碱：AB约等于SB，两者都大于正常因为单纯的代谢性酸或碱中毒都没有呼吸因素，所以两者一个样在呼吸性因素为主的情况下：呼酸：ABSBAB受呼吸影响大（CO2潴留，CO2分压高），所以CO2分压高的情况下它就比标准理想状态的碳酸氢盐大呼碱：ABSBAB受呼吸影响大（过度通气，CO2分压低），所以CO2分压低的情况下它就比标准理想状态的碳酸氢盐大,7，BE反映体内碱派的储备力量，储备很足就大于3碱力量不够不足抗衡酸，或被消耗过多，储备不足就负3以下，代表机体碱“饥荒”，太酸了一句话，正负3之间（有的书写正负2.3之间），超过此范围的，正碱负酸,8，CO2-CP（二氧化碳结合力）指血HCO3-中CO2的含量，正常值为：5071Vol%(2331mmol/L)。9，TCO2（总二氧化碳含量）CO2CP加上溶解于血浆中的二氧化碳（1.2mmol/L)正常值：2432mmol/L。我院的生化1和生化11都有，两者差不多，意义基本等于碳酸氢盐，判断代谢性酸碱中毒，但掺杂有呼吸性因素的影响时就不准了,2、酸碱失衡的判断方法,一、酸碱失衡的代偿规律：由HH公式可知，酸碱失衡的代偿规律为：（1）HCO3-和PCO2任何一个变量的原发性变化，必然引起另一个变量的同向代偿变化；（2）原发失衡变化必然大于代偿变化。,二、酸碱失衡的判断方法1、详细了解病史,体征。2、核实结果是否有误差，利用H+=24PCO2/HCO3-的公式判断结果准确与否。3、分清原发和继发（代偿）改变。4、分清单纯性和混合性酸碱失衡。PCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸。,PCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱合并代碱。PCO2和HCO3-明显异常，同时伴有PH值正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用酸碱图表和单纯性酸碱失衡预计代偿公式。5、结合病史、血气分析及其它资料综合判断。,表2-1单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发原发化学代偿预计代偿公式代偿代偿极限失衡变化变化时限代酸HCO3-PCO2PCO2=1.5HCO3-+821224h10mmHg代碱HCO3-PCO2PCO2=0.9HCO3-51224h55mmHg呼酸PCO2HCO3-急性：代偿性引起HCO3-34mmol/L几分钟30mmol/L慢性：HCO3-=35d4245mmol/L0.38PCO23.78呼碱PCO2HCO3-急性：几分钟18mmol/LHCO3-=0.2PCO22.5慢性：35d1215mmol/LHCO3-=0.49PCO21.72,举例,一、代谢性酸中毒举例：患者，女，42岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭。PH：7.31，PaCO2：27mmHg，HCO3-：13mmol/L，K+：5.2mmol/L，Cl-：106mmol/L，BUN：11.2mmol/L，Cr：202mol/L49=2427/13PaCO2=1.5HCO3-+82=1.513+82=19.5+82=27.52=25.529.5mmHg,二、代谢性碱中毒：,举例：患者，男，21岁，食不洁食物后剧烈呕吐。PH：7.50，PaCO2：50mmHg，HCO3-：38mmol/L，K+：2.9mmol/L，Cl-：90mmol/L32=2450/38PaCO2=0.9HCO3-5=0.9(38-24)5=0.9145=12.65=17.67.6mmHg预计PaCO2=PaCO2正常均值+PaCO2=40+(17.67.6)=57.647.6mmHg,三、呼吸性酸中毒:,举例：患者，男，65岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。五天前受凉，咳嗽、咳痰、闷气加重入院。PH：7.28，PaCO2：80mmHg，HCO3-：37mmol/L，K+：4.3mmol/L，Cl-：90mmol/L52=2480/37HCO3-=0.38PaCO23.78=0.38(8040)3.78=15.23.78=11.4218.98mmol/L预计HCO3-=HCO3-正常均值+HCO3-=24+(11.4218.98)=35.4242.98mmol/L,四、呼吸性碱中毒,举例：患者，男，30岁，因雨后受凉出现高热，头痛，咳嗽七天入院。诊为肺炎球菌肺炎。,PH：7.44，PaCO2：32mmHg,HCO3：21mmol/L,K+：3.5mmol/L，Cl-：110mmol/L362432/21HCO3-=0.49PaCO21.72=0.49(3240)1.72=0.49(-8)1.72=-3.921.72=-5.64-2.2mmol/L预计HCO3-=HCO3-正常均值HCO3-=24(-5.64-2.2)=18.3621.8mmol/L,五、呼酸加代碱：,举例一：患者，男，69岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病，型呼衰。六天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加重，双下肢水肿，厌食，曾用地塞米松及速尿。,PH：7.38，PaCO2：65mmHg，PaO2：56mmHg，HCO3-：38mmol/L，K+：3.0mmol/L，Cl-：83mmol/L42=2465/38HCO3=0.38PaCO23.78=0.38(65-40)3.78=0.38253.78=9.53.78=5.7213.28mmol/L预计HCO3-=HCO3-正常均值HCO3-=24(5.7213.28)=29.7237.28mmol/L,举例二：仍是例(一)患者,未及时补K+补Cl-，一天后复查血气：PH：7.42，PaCO2：80mmHg，HCO3-：51.5mmol/L，38=2480/51.5实测HCO3-为51.5mmol/L45mmol/L，为呼酸加代碱。,六、呼酸加代酸：,举例一：患者，女，72岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。十天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加剧，五天前白天嗜睡，夜失眠，尿量300毫升/日。PH7.25，PaCO2：75mmHg,HCO3-：32mmol/L，,K+：5.3mmol/L，BUN：9.8mmol/L55=2475/32HCO3-=0.38PaCO23.78=0.38(7540)3.78=0.38353.78=13.33.78=9.5217.08mmol/L预计HCO3-=HCO3-正常均值HCO3-=24（9.5217.08)=33.5241.08mmol/L,七、呼碱加代碱：,举例一：患者，男，62岁，劳累后心慌，闷气七年，再发五天，ECG示广泛前壁心肌缺血，诊断为冠心病。因CO2CP为18.2mmol/L,而用5%碳酸氢钠250ml静脉注射。PH7.52，PaCO2：26mmHg，HCO3-：21mmol/L，K+：2.9mmol/L30=2426/21,HCO3-=0.49PaCO21.72=0.49(2640)1.72=0.49(-14)1.72=-6.861.72=-8.58-5.14mmol/L预计HCO3-=HCO3-正常均值HCO3-=24(-8.58-5.14)=15.4218.86mmol