上消化道出血.pptx

上消化道出血,消化内科,.,概念：上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage，U.G.H）系指Treitz韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。大量出血一般是指短期内出血量大于1000毫升或循环血量的20%。,.,病因,最常见的病因：消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂出血急性糜烂出血性胃炎胃癌,.,一、上消化道疾病：食管疾病：食管炎、食管溃疡、食管癌、食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）。胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常等。二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂（EV）或门脉高压性胃病（PHG）,.,三、上消化道邻近器官或组织的疾病,胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破裂入食道、胃和十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管,.,四、全身疾病,血管性疾病：过敏性紫癜血液病：血友病，血小板减少性紫癜，白血病，DIC尿毒症结缔组织病：SLE急性感染,.,临床表现,一、呕血和黑便呕血多为咖啡色：血液在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白黑便：血红蛋白在肠内硫化物作用下形成硫化铁,.,二、失血性周围循环衰竭：头昏，心悸，乏力，口渴，肢体发冷，心率快，血压下降。失血性休克：烦躁，面色苍白，四肢湿冷，呼吸急促，Bp80mmHg，HR120次/分，少尿或无尿（失血量1000毫升）。,.,三、血象变化早期：Hb，RBC，HCT无变化，所以血象不能做为早期诊断和病情观察的依据。出血后24-72小时血液稀释到最大。大量出血2-5小时，白细胞轻至中度升高，血止后2-3天恢复正常。四、发热：低热，T38.5摄氏度，持续3-5天。（吸收热）,.,五、氮质血症（肠性氮质血症）出血后BUN6.7mmol/L,3-4天恢复正常。如：BUN3-4天，血容量已基本纠正，提示UGH继续或有再出血。,.,诊断,一、UGH诊断的确立UGH早期识别：少数病人在无呕血、黑便之前，即有周围循环衰竭征象，注意与内出血区别，必要时做肛门指检。排除消化道以外的出血如咯血，口鼻喉出血，还有黑便但不是消化道出血的情况：口服铋剂，炭剂，铁剂，动物血等。,.,二、出血量的估计,每日消化道出血5-10ml便潜血阳性每日消化道出血50-100ml黑便胃内储血量在250-300ml呕血一次出血量400ml无周身症状一次出血量400ml全身症状一次出血量1000ml休克,.,三、出血是否停止的判断,继续出血指征：反复呕血或黑便次数，粪质稀薄，呕血颜色变新鲜、黑便变为暗红色，伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭经输血、补液，未见明显好转，或好转后又恶化；Hb、RBC、Hct继续下降；在补液和尿量足够情况下，血BUN持续。,.,四、出血的病因诊断,（一）临床提供的线索：慢性、周期性、节律性上腹痛出血多来自溃疡，尤其是出血前疼痛重，出血后减轻或缓解。有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物，酗酒或应激状态者急性糜烂出血性胃炎。,.,有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病与门脉高压表现者食管胃底静脉曲张破裂出血。中年以上患者，近期出现腹痛，伴消瘦、乏力、厌食注意胃癌。,.,（二）胃镜检查：诊断上消化道出血病因的首选检查方法。急诊胃镜多主张在出血后24-48小时内进行检查。(血红蛋白70g/L)可判断是否有继续出血内镜下止血治疗。,.,（三）X钡餐检查：多主张在出血停止和病情基本稳定后数天进行为宜。多为胃镜检查所替代。（四）其他检查：选择性动脉造影，放射性核素99M锝标记红细胞扫描。,.,治疗,一、一般急救措施侧卧位，保持呼吸道通畅，避免误吸，吸氧，禁食水，监测生命体征，尿量，神志改变。二、积极补充血容量（红细胞、血浆、纤维蛋白原）紧急输血指征：收缩压小于90mmHg（或较基础收缩压下降30mmHg）；心率120bpm;Hb70g/L或HCT25%。,.,补充血容量的原则,1、尽快建立静脉通路，补充血容量。2、先晶体后胶体。3、应注意避免输液过快、过多而引起的肺水肿。既往有心脏病或老年患者，注意输液速度。,.,三、止血措施,（一）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施1.药物止血垂体后叶素：注意：该药副作用大-腹痛、血压、心律失常、心绞痛、心梗，所以老年人、高血压、冠心病者慎用。补充：可同时合用硝酸甘油。,.,生长抑素（SS）：思他宁、翰康14肽天然生长抑素NS48ml+思他宁6mg速度：前6min20ml/h，之后2ml/h（250ug首剂，继以250ug/h）,.,奥曲肽,善宁、培新8肽生长抑素类似物0.1mgiv（10min）NS42毫升+善宁0.6毫克速度：2ml/hNS10ml+培新0.1mgiv（10min）NS48毫升+培新0.6毫克速度：2ml/h（25ug/h,可加量至50ug/h）,.,垂体后叶素、生长抑素和奥曲肽均为血管活性药物，减少门脉血流，降低门静脉压力，起到止血的作用。后两者因不伴有全身血流动力学改变，短期使用无不良反应，为治疗食管胃底静脉曲张出血的首选药物。,.,抑制胃酸分泌药,PPI（质子泵抑制剂）埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑用法：NS100ml+耐信40mgBidivgtt，Q12，Q8.持续泵入“80+8”NS250ml+耐信80mg全速静点，之后NS50ml+耐信40mg以10ml/h泵入,.,止血药,邦亭（白眉蛇毒血凝酶注射剂）用法：1、NS10ml+邦亭2iuBidiv2、注射用水10ml+邦亭2iuBidpo注意：冠心病、脑血栓、有血栓病史者慎用。云南白药,.,2.三腔二囊管压迫止血：目前已不作为首选止血方法，因为副作用多，且疗效不如生长抑素。,.,3.内镜治疗,食管静脉曲张硬化疗法；食管静脉曲张套扎疗法；食管静脉曲张组织粘合剂。4.外科手术不主张急诊手术止血，因为死亡率高。断流术分流术5.介入疗法,.,预防再次出血：一级预防,对因治疗。口服PPI。非选择性受体阻滞剂：普萘洛尔，通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，普萘洛尔10mg/d开始，逐日加10mg，逐渐加量至静息心率降为基础心率75%左右，或心率不低于55次/min。合用单硝酸异山梨醇酯更好。内镜下曲张静脉套扎：适用于单纯中度食管静脉曲张患者。,.,预防再次出血：二级预防,TIPS。内镜下曲张静脉套扎、硬化。以部分脾动脉栓塞为代表的限流术。非选择性受体阻滞剂及长效生长抑素类似物。口服PPI。,.,（二）非曲张静脉上消化道出血,1.抑制胃酸分泌药：凝血功能在胃内PH6.0才能有效，所以抑制胃酸，提高胃内PH值理论上有止血作用。H2RB：Cimitidin,Ranitidin,Famotidin.Famotidin40mg+500mlQdivdrop或20m