胸部损伤病人的护理.ppt

胸部损伤病人的护理,授课教师:张俊娥,授课要点和重点,概述肋骨骨折气胸血胸心脏损伤护理胸腔闭式引流病人的护理,第一节概述,一、解剖生理,胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成纵隔为两肺间的腔内空隙，纵隔的位置有赖于两侧胸膜腔压力的平衡,膈是一重要呼吸肌胸膜腔左右各一，腔内负压消失肺即萎陷，故胸部损伤或开胸手术后，保持腔内负压至关重要。,一、解剖生理(续),病因：利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。,二、损伤类型与病因病理,二、损伤类型与病因病理（续）,开放性损伤闭合性损伤胸腹联合伤：若同时伤及腹部,根据是否穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界沟通而分,三、临床表现,1、胸痛：主要症状2、呼吸困难3、咯血4、休克,四、诊断要点,1、据外伤史结合上述临床表现，一般可作出初步诊断；2、对疑有气胸、血胸、心包腔积血的病人，可做胸膜腔或心包腔诊断性穿刺；3、胸部X线检查可确定有无肋骨骨折，有无气胸、血胸和肺萎陷等病变。,五、处理原则,止痛，防治感染保持呼吸道通畅补充血容量，防治休克必要时剖胸探查,第二节肋骨骨折ribfracture,一、病因病理,多由外来暴力所致，分为直接暴力和间接暴力。,一、病因病理（续）,反常呼吸运动：又称连枷胸（frailchest），多根多处肋骨骨折使该部胸廓软化而产生。吸气时，胸腔内负压增高，软化部分向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，该部胸壁向外凸出。,二、临床表现和诊断要点,症状：局部疼痛，尤以深呼吸，咳嗽或转动体位时加剧，不同程度呼吸困难体征：受伤的胸壁有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，多根多处有反常呼吸运动，有皮下气肿。胸部X线能确诊，并能判断气胸和血胸的存在,三、处理原则,1、闭合性单处肋骨骨折原则是止痛固定和防止肺部感染。止痛胸廓胶布固定：时间23w。防治肺部感染。,2、闭合多根多处骨折：首先应控制反常呼吸。胸壁加压包扎，用厚敷料压在胸壁软化区。现场急救处理适用。胸壁肋骨牵引固定术；胸内固定；机械正压辅助呼吸。,三、处理原则（续）,三、处理原则（续）,开放性肋骨骨折清创与固定胸膜穿刺者，行胸膜腔闭式引流抗生素防治感染,第三节气胸pneumothorax,一、闭合性气胸closedpneumothorax,（一）临床表现和诊断,1、症状和体征：小量气胸，多无明显症状；大量气胸，病人出现胸闷、胸痛和气促症状，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。2、胸部X线检查：可显示不同程度的肺萎陷和胸膜积气，有时尚伴有少量积液。,（二）处理原则,小量气胸不需治疗，12周内自行吸收大量气胸行胸膜腔穿刺或引流术，同时应用抗生素预防感染,二、开放性气胸openpneumothorax,（一）病理生理,纵隔移位造成健侧肺扩张受限纵隔扑动严重缺氧,（二）临床表现和诊断,症状和体征：常有气促，严重者可发生呼吸困难、紫绀和休克。伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管和心脏向健侧移位。胸部X线检查：伤侧肺明显萎陷，气胸，气管和心脏明显移位,（三）处理原则,紧急封闭伤口抽气减压：胸膜腔穿刺清创缝合胸壁伤口并行胸腔闭式引流术吸氧，纠正休克，积极控制感染必要时剖胸探查,三、张力性气胸tensionpneumothorax,（一）临床表现和诊断,1、症状：极度呼吸困难，端坐呼吸;缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷甚至窒息。,（一）临床表现和诊断(续),、体征：望诊：气管向健侧偏移，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可见明显皮下气肿；触诊：捻发感；叩诊：呈鼓音；听诊：呼吸音消失。,（一）临床表现和诊断(续),、胸部线：胸膜腔大量积气，肺萎陷，气管和心影移至健侧、胸膜腔穿刺：有助诊断,（二）处理原则,、立即排气，降低胸腔内压力、胸腔闭式引流术、剖胸探查,第四节血胸hemothorax,一、临床表现(与出血量、出血速度和个人体质有关),少量血胸(0.5L以下)可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失,中量血胸积血量5001500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。,处理：胸腔闭式引流,大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。,处理：胸腔闭式引流，必要时开胸,二、处理原则,非进行性气胸：积血量较多，应早期胸膜腔穿刺，必要时行闭式引流。进行性血胸：首先输入足量血，即时剖胸探查。凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，感染则按脓胸处理。,第五节心脏损伤heartinjury,一、心脏挫伤cardiaccontusion,（一）病因,直接撞击高处坠落腹部和下肢突遭挤压直接或间接暴力挤压右心室紧贴胸骨，最易挫伤,（二）临床表现和诊断,症状和体征：较重者出现心前区疼痛，可伴有心悸、呼吸困难，偶可闻心包摩擦音辅助检查心电图磷酸肌酸激酶同功酶（CPK-MB）以及乳酸脱氢酶（LDH1和LDH2）升高,（三）处理原则,卧床休息，心电监护，密切观察吸氧补足血容量控制心律失常和心衰,二、心脏裂伤cardiacrupture,（一）病因病理,多由锐器穿透胸壁伤及心脏所致以右心室破裂最常见，其次为左心室和右心房其病理改变取决于损伤部位、裂口大小、受伤的性质、暴力的大小和速度、以及心包破损的程度,（二）临床表现和诊断要点,心包裂开保持开放畅通者：低血容量征象，死亡心包无裂口或裂口较小不甚通畅者：易形成心脏压塞征（cardiactamponade）心包穿刺抽得血液者即可确诊，二维超声心动亦可确定心包积血的诊断,心脏压塞征（cardiactamponade）,病人除有低血容量征象外，还伴有颈v怒张和Beck三联征v压升高脉搏微弱，心音遥远A压降低,（三）处理原则,立即手术抢救急性心包压塞，可先作心包腔穿刺减压，同时输血补液，争取剖胸抢救时间,chapter6nursingcare,一、nursingassessment,InjuryhistoryCurrentstatusPsychosocialstatus,二、nursingdiagnosis/problems,Gasexchange,impairedrelatedtopain,pulmonaryedema,atelectasis(肺不张)etc.Cardiacoutput,alterationin:decreased与relatedtohematorrhea(大出血)，arrhythmia(心律失常)、heartfailure(心衰)etc.PainrelatedtotissueinjureFearrelatedtoaccidentaltrauma,三、nursingintervention,On-the-spotfirstaid(现场急救)MaintainingrespiratoryfunctionCloseobservationofpatientcondition补充血容量，维持正常心输出量RelievingpainanddiscomfortInfectionpreventionPsychologicalnursing,补充血容量，维持正常心输出量,迅速建立静脉输液通道补液，维持水电解质和酸碱平衡剖胸止血的指征：通过补充血容量或抗休克处理，病情无明显好转且出现胸膜腔内活动性出血者,胸膜腔内活动性出血的征象,脉搏增快血压下降血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续降低胸腔闭式引流血量200ml/hr，持续23小时以上胸腔穿刺液抽血很快凝固或因血凝固抽不出，X线显示胸膜腔阴影继续增大者,四、healtheducation,Guidelineoffirstaidknowledge(急救知识指导)Guidingandtrainingofrelatedexamination,treatmentandnursingcareknowledgeDischargeguideline,第七节胸腔闭式引流的护理nursingcareofcloseddrainageofthoraciccavity,一、胸腔闭式引流的目的和适应证,目的：引流胸膜腔内积气、积血和积液重建胸腔负压，维持纵隔的正常位置促进肺的膨胀,适应证：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等。,二、胸腔闭式引流管的安置部位和方法,积气多向上积聚，常选锁骨中线第二肋间积液处于低位，一般在腋中线和腋后线之间的第肋间插管引流脓胸常选积脓液的最低位,三、胸腔引流装置,单瓶水封系统双瓶水封系统三瓶水封系统,四、胸腔闭式引流的护理措施,保持管道密闭严格无菌技术操作，防止逆行感染保持引流管通畅观察记录拔管,保持管道密闭,随时检查引流装置是否封闭、引流管有无脱落保持水封瓶长玻璃管没入水中34cm并直立用油纱布严密包盖胸壁伤口引流管周围搬动病人或更换引流瓶时，务必先双重夹闭引流管，防止空气进入若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理。,严格无菌技术操作，防止逆行感染,保持引流装置无菌保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，防逆流按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程,保持引流管通畅,体位：病人取半卧位和经常改变体位，依靠重力引流定时挤压引流管，防阻塞、扭曲、受压鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张,观察记录,注意观察长玻璃管